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适应症、禁忌症及时间窗……一文速览
第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022）今日正式开始，在下午的脑血管病分会场第二单元上，《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布，由复旦大学附属华山医院董强教授介绍其背景和意义，中国人民解放军北部战区总医院陈会生教授进一步解读其内容，最后由中国人民解放军第三军医大学第二附属医院杨清武教授作总结，“医学界神经病学频道”对《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》相关内容总结如下，让我们一睹为快。
一、替奈普酶有何特点？
何以制定“共识”？
杨庆武教授介绍，对于卒中再灌注治疗，时间就是生命，既往研究显示：
发病至治疗时间每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命；发病至治疗时间提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间；而每延误15分钟，得到良性治疗结构的概率降低10%。
接受介入治疗提前20分钟，患者可获得平均3个月的额外健康时间。
图1 时间就是生命（图源杨清武教授PPT）
在这种“时间就是大脑”的背景下，传统药物难以满足卒中救治“快速”的需求：
第一代溶栓药物代表尿激酶：无特异性，出血风险大，需静滴给药，用时30min。
第二代溶栓药物代表阿替普酶（rt-PA）：需静推+静滴给药，一般用时60ming。
图2 传统药物难以满足需求（图源杨清武教授PPT）
而替奈普酶（英文名Tenecteplase，缩写TNK）是通过基因工程技术针对性改造组织纤维溶酶原激活物（t-PA）蛋白基因中“T、N、K”三个位点而获得的一种基因重组蛋白。静脉推注5~10s，一针溶栓，方便快捷。
图3 替奈普酶（图源杨清武教授PPT）
杨清武教授表示，从2005年到2022年，在全球范围内已有26个国家合作开展超过97项使用TNK治疗缺血性卒中的研究（图4），本“共识”通过总结国内外先进临床研究，指导临床医生合理应用TNK静脉溶栓治疗AIS。
图4 TNK证据充足（图源杨清武教授PPT）
二、“共识”推荐意见汇总
▌（一）TNK适应证及时间窗
1. 发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应症的AIS患者，静脉注射TNK有效且安全性好（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 对发病4.5~24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者， TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实 （Ⅲ级推荐，C级证据）。
▌（二）TNK静脉溶栓桥接血管内取栓
1. 对于发病4.5h内伴有大血管闭塞、并拟行桥接取栓的AIS患者，0.25mg/kg TNK较标准剂量rt-PA静脉溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
▌（三）TNK剂量选择
1. AIS静脉溶栓推荐使用TNK剂量为0.25mg/kg静脉注射，最大剂量不超过25mg （Ⅱ级推荐，A级证据）。
▌（四）TNK安全性
1. TNK 0.25mg/kg与标准剂量rt-PA静脉溶栓治疗AIS的安全性相似，未增加颅内出血风险（A级证据）。
图5“共识”推荐意见汇总（图源杨清武教授PPT）
三、TNK静脉溶栓治疗AIS
细分人群研究仍在开展
接着，杨清武教授介绍，国内外对于TNK静脉溶栓治疗AIS细分人群研究仍在开展，比如ATTEST 2、3T Stroke-Ⅲ、TASTE等（图5）。
图6 TNK研究（图源杨清武教授PPT）
▌（一）发病4.5h内AIS在研临床研究
表1 发病4.5h内AIS在研临床研究（图源杨清武教授PPT）
▌（二）超时间窗AIS及醒后卒中在研临床研究
表2 超时间窗AIS及醒后卒中在研临床研究（图源杨清武教授PPT）
▌（三）大血管闭塞、桥接取栓、后循环溶栓在研临床研究
表3 大血管闭塞、桥接取栓、后循环溶栓在研临床研究（图源杨清武教授PPT）
小结
最后，杨清武教授总结道：“作为新一代溶栓药物，TNK便捷的给药方式及优越的药理学特性，使其成为目前更具前景的一线溶栓药物。期待更多的临床研究能为 TNK静脉溶栓治疗AIS提供更确凿的证据，也期待更多新型溶栓药的研发为AIS的救治提供更有力手段。”
“共识”将于2022年12月发表在《中国神经精神疾病杂志》2022年第48卷第11期，敬请期待！
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本文来源丨医学界神经病学频道 会议讲者丨杨清武教授 中国人民解放军第三军医大学第二附属医院 本文整理丨医学界会议记录组 责任编辑丨陆离先生
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