“躲猫猫”的有核红细胞

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 韦 维1，韦怡怡2

单位 | 广西柳州市工人医院（三级甲等医院）:1.检验科; 2.血液科

前 言

使用具有自动识别和扣除有核红细胞（Nucleated Red Blood Cells，NRBC）功能的全自动血细胞分析仪Sysmex XN-9000，对一例“慢性粒单核细胞性白血病（Chronic myelomonocytic leukaemia，CMML）”的患者做“全血细胞计数+五分类”检验时发现：镜下可见大量NRBC，但仪器做出的“NRBC#”和“NRBC%”结果均为“0”。

通过查看当天及一段时间范围内的质控图和散点图灵敏度、换一台XN系列同型号仪器进行测定、探究该患者的NRBC的“量”和“质”等多方面查找原因，对该案例进行讨论。白细胞（White Blood Cell，WBC）计数假性增高，影响临床对疾病的诊断、治疗及预后判断，为临床提供准确的WBC结果尤为重要。

案例经过

江XX，女性，56岁，入院时间：2021年11月6日，因“反复乏力1年余”入院。

患者2020年9月开始出现全身软困乏力，活动后感心悸、气促，伴反复发热，最高温度39℃，2020-10-09于我院查血常规：白细胞3.14×109/L，中性粒细胞0.71×109/L，单核细胞0.68×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数91×109/L。

予输血治疗，乏力症状得到改善，出院时考虑巨幼细胞贫血；出院20天左右乏力症状逐渐加重，于2020-11-04在外院查血常规：血红蛋白62 g/L。血红蛋白电泳示：血HbA2 2.3%，HbF 5.9%，患者于2020年11月12日至2020年11月30日在我科住院，外周血涂片检查提示单核细胞比例明显增高，约占38%，幼稚单核5%。

骨髓细胞学：考虑骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB2）。骨髓免疫分型：CD34+CD117+髓系原始细胞占有核细胞10.98%，表达CD34、HLA-DR、CD117、CD71dim、CD13dim、CD33dim，部分表达CD7，不表达CD4、CD2、CD10、CD19、CD20、CD11b、CD16、CD15、CD14、CD64，为异常表型髓系原始细胞；考虑为MDS-RAEB可能性大。

骨髓活组织检查提示：考虑慢性粒单核细胞白血病。骨髓染色体检查：46,XX,t(5;7)(q31;p22)。MDS相关FISH检查：检测到EGR1（5q31）基因缺失；未检测到8号染色体数目增加；未检测到D20S108基因缺失；未检测到-7/7q-；CMML相关基因检查提示：检测到ASXL1p.P1377SFs3移码突变，突变频率为40.5%。

诊断为慢性粒单核细胞白血病。患者2020-12-25同意化疗，予阿扎胞苷+CAG方案行第1周期化疗(G-CSF150ugq12h d0-14，阿糖胞苷150ug d1-14，阿柔比星20mg d1-4)，2021-01-19复查骨髓细胞学：骨髓增生活跃低水平，原始细胞<5%；于2021-02-19开始第2周期阿扎胞苷+CAG方案化疗，2021-04-08骨髓细胞学：骨髓增生活跃，原始细胞占1%，粒系增生减低，红系增生旺盛，血小板分布少。

骨髓流式：可见约2.89%髓系原始细胞及约3.40%成熟单核细胞。2021-04-10开始第3周期阿扎胞苷单药化疗：阿扎胞苷100mg qd d1-7。2021-5-24骨髓细胞学：原粒+原幼单占11%。2021-5-27开始第4周期HA方案化疗（高三尖杉酯碱3mg/d d1-7；阿扎胞苷100mg/d d1-7）；第5天出现头痛，患者要求停用高三尖杉酯碱。

患者化疗后骨髓抑制出现双眼视网膜及视网膜前出血、感染，予抗炎治疗好转出院，之后未化疗，予口服BCL-2抑制剂维奈托克，但未规律服用，多次输血治疗。2021-9-29骨髓细胞学：原始细胞12%。近2周来患者自觉软困、乏力不适，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无呕血，无鼻衄，无皮下出血，无酱油样尿、肉眼血尿，无关节疼痛等不适。现为进一步治疗入院，门诊拟“慢性粒单核细胞白血病”收治我科。患者患病以来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重未减轻。

既往有痔疮史，2010年于我院行痔疮手术，术后恢复良好；既往有右侧输尿管结石史，有输血史。

入院查体：T:36.7℃，P:120次/min，R:20次/min，BP:130/69mmHg；神清，贫血貌，皮肤粘膜无黄染及出血点，咽无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，心界不大，心率120次/分，律齐，心尖部未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

入院后第一次行“全血细胞计数+五分类”检验（使用具有自动识别和扣除有核红细胞功能的全自动血细胞分析仪Sysmex XN-9000[1]），发现WBC计数增高，淋巴细胞绝对值和单核细胞绝对值增高，血红蛋白和血小板低，WBC的WDF通道和WNR通道均为异常散点图等，如图1。

涂片镜检发现原始细胞约占26%，对100个WBC进行分类计数时遇到399个NRBC，其余如图2。镜下发现大量NRBC与仪器做出的“NRBC#”和“NRBC%”结果为“0”明显存在差异。手工录入WBC人工分类结果，按照公式校正WBC后审发报告（校正前28.85×109/L，校正后5.78×109/L）。

图1. Sysmex XN-9000做的“全血细胞计数+五分类”

图2. WBC人工分类结果及校正

案例分析

一、检验部分

（一）查看当天质控图，重点查看NRBC当天及一段时间范围内的质控图和散点图灵敏度，批间精密度变异系数符合厂家要求（厂家标准≤25%），见图3、图4。

图3.低值质控（批号QC-12721101）

图4.中值质控（批号QC-12721102）

（二）换一台XN系列同型号仪器进行测定。结果WBC数值相近，但WDF通道仍然显示灰色，WNR通道散点图中NRBC群和WBC群的界限依旧不清，NRBC没有被识别出来，结果仍旧为“0”，见图5。

图5.换一台XN系列同型号仪器进行测定

（三）从该患者的NRBC的“量”和“质”上进一步查找原因。

1.NRBC的“量”。

由于分类计数100个WBC时遇到399个NRBC，NRBC数量多，此类现象少见。分别用鞘液和该患者血清对血常规标本进行稀释，使用相同仪器检测。结果，稀释后检测的WDF和WNR通道仍然没有独立分群（图6）。虽然有些稀释后的标本可以获得NRBC的数值，但由于散点图异常，数据不可信。

图6.稀释后的WDF和WNR散点图（左为稀释2倍，右为稀释5倍）

2.NRBC的“质”：

通常血涂片里发现的NRBC为较典型的晚幼红细胞，而在该标本中，有大量的中幼红细胞，少量的晚幼红细胞（部分NRBC胞体较小，圆或类圆形，核圆形，染色质浓集成块状，核膜较深，胞浆量偏少，少数细胞边缘不整，核浆发育失衡。在阅片机上，有些跟淋巴细胞混在一起或不能分类，见图7）。

图7.该标本中出现的异常形态NRBC

（四）综合以上因素，分析如下：

1．由于原始细胞约占26%，原始细胞的内部颗粒偏少，侧向散射光SSC由弱到中等；核酸含量较多，侧向荧光SFL由中等到强，混杂在淋巴细胞群和单核细胞群之间，所以WDF通道淋巴细胞群和单核细胞群的位置融合一片甚至上扬（落在黄色圈内，图8），呈现灰色，仪器错误的将单核细胞比例扩大。

图8.原始细胞导致单核细胞比例增高

2.该标本中出现的大量形态异常的中幼红细胞，分析为（见图9）：

（1）中幼红细胞体积较晚幼红细胞大，前向散射光FSC增强；内部核酸含量较晚幼红多，侧向荧光SFL增强，在专用于圈门NRBC和WBC的WNR通道的位置是落在红色圈内，导致NRBC群与WBC群黏连不清，两类细胞不能独立分群。

（2）在WDF通道，NRBC无颗粒，侧向散射光SSC弱；核酸含量较多，侧向荧光SFL增强，落到白色圈内与淋巴细胞混杂，导致仪器将淋巴细胞误判增高。

图9.中幼红细胞在WNR和WDF通道中的位置

二、临床部分

（一）正常情况下，新生儿或幼儿外周血液中可以见部分NRBC，但在健康成年人外周血中见不到NRBC。存在NRBC时，通常提示重度溶血、重大应激或低氧血症[2,3]，或者骨髓纤维化。遗憾的是，我们没有进行抗人球蛋白实验、血红蛋白电泳、外周血CD55及CD59等溶血检查；该患者没有同意进行骨髓活检以明确是否有骨髓纤维化，也不能排除骨髓纤维化导致的NRBC释放外周血增多。

（二）根据定义，CMML的外周血单核细胞计数持续≥1×109/L，占整个白细胞分类计数的10%以上。而严重感染或接受造血生长因子治疗等其他原因导致白细胞极度增加的患者，然而其单核细胞仅占白细胞总数的一小部分。在许多病例中，尽管单核细胞相对增加，但白细胞总数并不增高。如果白细胞总数升高，需要查找原因。

（三）大量研究显示NRBC增多与疾病病死率升高和预后不良密切相关[4-6]。

检验科准确检测WBC和NRBC均有重要的临床意义。

CMML的外周血原始细胞的比例必须低于20%。该患者外周血原始细胞已升高至26%，需要行骨髓细胞学、骨髓流式等明确是否有急性转化，CMML急性变的患者预后较差。遗憾的是，该患者没有同意我们的建议。

该患者诊断及治疗经过：入院后予输注红细胞及血小板等对症治疗，患者自觉病情较前好转要求出院。出院时2021-11-09血常规：白细胞计数9.06 ×109/L，中性粒细胞0.76 ×109/L，血红蛋白63 g/L，血小板计数17 ×109/L。

诊断：慢性粒单核细胞白血病 急变。

知识拓展

一、杨佳锦老师在《未识别有核红细胞分析》[7]中指出，高比例的未成熟网织红细胞指数（中等荧光网织红细胞比率与强荧光网织红细胞比率之和，IRF）可能与此现象相关。但在本例中，未出现高比例的未成熟网织红细胞。可能是由于本例骨髓代偿性造血、红系明显增生，NRBC释放入血的量大，而且中幼红细胞所占比例大，晚幼红细胞所占比例小，未进一步发育到网织红细胞的阶段。

二、另外，Sysmex XN系列血液分析仪对于室间质评上报的WBC项目，需要上报WNR通道的TNC-N的结果（把NRBC与WBC统一计算为质控的白细胞）。这是因为质控标本不是新鲜血，其细胞比正常细胞小。由于WNR计数WBC数量是X轴使用侧向荧光光源，质控细胞比正常白细胞小时会落至NRBC区域，从而把部分WBC计数成NRBC，引起WBC假性减低。

案例总结

本例中，仪器对NRBC的不能识别与“量”无关，实质为大量中幼红细胞的出现及形态的异常。

日常工作中经常遇到的是原始细胞的干扰导致WDF通道显示灰色。实现功能改进后，Sysmex XN-3000和XN-9000这两个型号的全自动血细胞分析仪可以识别NRBC，不再文字提示出现NRBC的信息。在本案例中，WDF通道同时存在原始细胞和NRBC干扰、WNR通道不能识别大量形态异常的中幼红细胞实为罕见。检验人员需要学会对散点图进行判读，探究细胞形态对散点图的影响，拨云见日，为临床提供准确的检验数据。

专家点评

广西柳州市工人医院检验科副主任检验技师 刘云识

随着检验技术的发展，仪器法已成为全血细胞计数+五分类最常用的检测手段。仪器做出来的结果，能直接发报告吗？作者实验室的检测仪器有剔除有核红细胞的功能。但本病例却是难得一见的无法剔除有核红细胞、造成白细胞计数假性增高的病例。作者临床经验丰富，通过散点图异常，涂片镜检，发现大量有核红细胞，对白细胞总数进行校正；更是积极与临床联系，发放最有质量保证的结果。但作者并不满足止步于发报告，积极寻找仪器无法识别有核红细胞的原因，这种精神值得我们学习。再完美的仪器，也有方法学上的缺陷，需要人工进行判断和纠正，为临床提供有质量保证的结果，这是每个检验人都必须具有的意识。

参考文献：

[1]顾梅秀,孟志民,唐文佳,等.SYSMEX XN-9000全自动血液分析仪有核红细胞镜检规则的建立与评价[J].检验医学,2017,32(6):531-534.

[2]张贞,宁兴旺,匡敏,等.湖南地区冠心病患者MTHFR C677T基因多态性与血浆同型半胱氨酸及血脂水平关系的研究[J].国际检验医学杂志,2018,39(20):2492-2495.

[3] Axel Stachon , Nina Sondermann, Matthias Imohl,et al.Nucleated red blood cells indicate high risk of in-hospital mortality. Lab Clin Med. 2002,140(6):407-412.

[4]周春燕,黄可可,甘明,等.外周血有核红细胞检测对重症血流感染患者预后的影响[J].检验医学与临床,2022,19(05):619-621,625.

[5]王一帆,莫新玲.H型高血压患者MTHFR C677T多态性与血脂水平相关性研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(6):112-114.

[6]程瑜,先洁,黄佳佳,等.外周血有核红细胞项目的性能验证及临床意义探讨[J].系统医学,2021(22):45-48,52.

[7]王成彬.检验医学实用典型案例（第一辑）[M].北京:科学出版社,2020:25-27.

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志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼