进展性卒中太棘手？这5个诊疗要点要掌握

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本文系统介绍了进展性卒中的各种病因机制、危险因素、神经影像学评估及治疗，干货满满，快来收藏吧！

进展性卒中一般指入院后急性脑梗死病例中出现神经功能损害的恶化，其死亡率、病残率较高，是影响脑卒中患者预后的一个特殊类型。但因缺乏明确和全面的定义，这一概念所包含的临床和病理条件的多样性和复杂性，临床和病理研究少。

在日常临床工作中，往往因对该类疾病的认识不足，容易导致诊断及治疗的延误。在2022年12月11日第十五届中国医师协会神经内科医师年会的神经介入分会场中，陆军军医大学西南医院神经内科周振华教授做了题为“进展性卒中的诊治”的精彩授课，主要介绍了进展性卒中的各种病因机制、危险因素、神经影像学评估及治疗，旨在增加对该病的全面性认识，快来阅读吧。

图1：授课主界面（图源于周振华教授授课PPT）

进展性卒中的概念，至少知道这3点

进 展性卒中目前尚无国内外统一 的定义或诊断标准。

① 2004年欧洲进展性卒中工作组提出的进展性卒中诊断标准：建议采用斯堪的那堆亚评分（SSS）对神经功能缺失进行评估，对于意识水平、上下肢活动、眼球运动连续评分改变>2分或语言评分改变>3分的患者认为存在进展性卒中，3d内进展的称为早发进展性卒中，3-7d内进展的称为晚发进展性卒中。

② 我国五年制第5版教材关于进展性卒中的描述为：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在48h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺失。

③ 我国八年制教材关于进展性卒中的定义为：根据起病形式和病程将脑梗死分为完全性和进展性；进展性指病情逐渐进展，可持续6h至数天。

周振华教授指出，进展性卒中需引起神经内科临床医生的注意，因为其死亡率、病残率较高，是影响脑卒中患者预后的一个特殊类型。

• 发生率：国内约为30％，国外9.8％~43.0％。

• 非心源性卒中、腔隙性梗死较心源性卒中、非腔隙性梗死更易发生。

• 完全前循环梗死发生率高。与标准、研究对象及评估时间等的差异有关。

• 进展性卒中可使卒中病死率增加4倍以上，是导致死亡的独立预测因素，也是目前医疗纠纷的导火索。

4种病因机制要了解

① 血栓从原发性动脉的起源部位开始进行性延伸，并阻断分支，从而干扰吻合囗循环，扩大损伤区域。

② 在溃疡和/或狭窄最严重的动脉粥样硬化累及的一侧，可能最早产生血栓，血栓的持续增加可缓慢地引起血管管腔闭塞，并逐渐地增加脑缺血区。

③脑水肿向同心方向扩散，逐步降低临床功能，但不扩大原梗死区域。

④ 患者的一般情况，包括心肺、水和电解质调节改变和/或酸碱平衡，或获得全身感染，干扰脑代谢，增加神经功能障碍的程度。在心肺功能改变的情况下，梗死区域实际上可能扩大。

6类危险因素需牢记

① 血压：周振华教授表示脑梗死急性期血压到底控制在什么水平，目前仍是一笔“糊涂账”，尚无明确定论。国内刘建民教授团队的ENCHANTED2/MT研究提示，对于急性大血管闭塞型缺血性卒中，行血管内治疗成功再通后进行强化降压（收缩压<120 mmHg）可能导致更差的功能结局。

② 血糖：高血糖通过以下四种病理生理方式造成脑卒中的加重进展：影响血管再通、减少再灌汪、增加再灌注损伤、直接组织损伤。

③ 早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END）与动脉狭窄：约90％的进展性卒中患者闭塞动脉位于大脑中动脉或颈内动脉。大脑中动脉起始部或主干支狭窄，常预示卒中进展的可能。大血管闭塞在影像学上往往表现为侧脑室体旁梗死或分水岭梗死。不稳定性斑块（软斑、溃疡斑）的脱落。目前研究显示，进展性卒中更常发生于穿支动脉粥样硬化疾病患者，其发生率波动于17%~75%。

④ 发热感染：卒中后24h内发热与脑卒中进展有关。当感染发生，可出现血浆纤维蛋白原水平升高，炎症反应白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等增多，凝血功能亢进等，易加速进展性卒中的发生。

⑤ 医源性：如脱水机、降压药使用不当，过度使用血管扩张剂，不及时营养支持。

⑥ 其他：如血脂、生化指标也与进展性卒中的发生有关。

神经影像学评估

早期CT异常包括大脑中动脉高密度征、梗死面积大于33％大脑中动脉供血区、出现占位效应。影像学结果可以明确判读梗死部位、大小及演变情况，这些结果均可能预示进展性卒中的发生。

颈部血冒彩超、TCD、CTA、MRA及DSA的应用，可以在发病前后清晰地显示颅内外血管狭窄情况及探测微栓子形成情况，发现周围血管代偿情况。

特殊的影像学成像技术可以预示卒中病理生理过程，为早期治疗奠定基础。

弥散-灌注的不匹配（DPM）可明确提示缺血半暗带及低灌注区的存在，可以为早期干预提供客观依据。

周振华教授认为，对于神经介入科医生，除了要把手术做好外，对患者情况的精准评估也尤为重要。

进展性卒中如何治疗？

图2：进展性卒中的治疗（图源于周振华教授授课PPT）

进展性卒中治疗选择较多，周振华教授总结如图2，同时他强调对于治疗策略选择，除了增加脑血容量治疗、抗凝、抗血小板聚集治疗等，也要积极干预危险因素对症治疗及康复治疗。

急性血管内治疗也是一种选择，由陆军军医大学附属第一医院为主中心，全国总共41个中心参与的颅内动脉闭塞非急性期介入开通的安全性和疗效研究（Preventing Recurrent Stroke in Non-acute Intracranial Artery Occlusion by Endovascular Recanalization Therapy, PRIORITY），该研究是一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究，旨在探究症状性动脉粥样硬化性非急性颅内外大动脉闭塞血管内再通治疗的有效性和安全性，进一步扩大血管内治疗的获益人群、降低卒中复发、致残和死亡风险，减轻社会经济负担，目前该研究也在进行中。

总结

周振华教授最后总结：从理论上讲，任何急性脑梗死患者，都有出现进展性卒中的可能，所以要求临床医生密切观察患者的神经系统症候变化，注意进行多模影像学的评估，明确发病机制，从而进行有效治疗。

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本文来源丨医学界神经病学频道 会议讲者丨周振华 陆军军医大学西南医院 本文整理丨医学界会议记录组 责任编辑丨陆离先生

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