改良经皮扩张气管切开术在气管插管患者中的临床应用

气管切开术是临床重要的且常用的通过案例人工气道方式来恢复患者通气功能、抢救危重症患者以及短期内无法拔除气管插管患者的外科手术手段，其中又分为传统气管切开术和经皮式气管切开术两种。虽然两种手术方式的目的相同，但传统气管切开术需要逐层分离气管前组织，因此对手术医生以及手术环境均具有较高的要求，给外科抢救工作带来了诸多的不便。相关研究证实通过对神经重症患者进行超声定位联合纤维支气管镜引导下的经皮扩张气管切开术的标准操作流程，不仅能够显著缩短麻醉及手术操作时间，而且还能够避免心率、血压大幅波动以及减少低氧血症发生率的优势。此外针对大部分神经重症患者在外科手术治疗后需要留置气管插管以便于接受呼吸机机械通气治疗的现状，相关研究也证实经皮气管切开术具有操作简便、创伤小，且术后并发症发生率低，因此应当在临床进行早期应用，以提高气道管理的有效性和安全性。然而本研究在临床实际操作中发现，经皮气管切开术在操作中容易对气管毗邻组织或器官造成意外损伤，不仅影响手术效果，而且还增加了患者的治疗负担，因此本研究对经皮扩张气管切开术进行了改良。

国内外开展现状

de Kleijn等在研究中比较了经皮气管扩张术和手术气管切开术的长期和短期并发症的发生率，发现两组的短期和长期并发症（包括气管狭窄）的发生率相似，但作者也发现，对小型高风险亚组患者而言，经皮气管扩张术是特定患者中手术气管切开术的安全替代方案。而Nowak等则在研究中探讨了使用硬质气管切开术（TED）进行经皮扩张气管切开术的安全性，结果发现在术后6个月随访中，该手术方案的不良事件总体情况较为理想，TED联合经皮扩张气管切开术后气管狭窄的发生率与软式支气管镜检查相当。

国内学者在研究中对需气管切开患者进行改良式切开术，并与进行传统式切开术的患者进行切口大小、手术时间、术中出血量、并发症发生率、氧分压、二氧化碳分压等指标的比较，结果发现改良式切开术患者上述指标均显著优于传统式切开术。相关研究中为了进一步提高经皮扩张气管切开术的安全性和有效性，对经气管插管机械通气的神经重症患者提出应用光索辅助经皮扩张气管切开术(FL-PDT)，结果与常规经皮扩张气管切开术患者相比较，不仅显著改善了首次穿刺成功率、意外拔管率、气管插管被刺率及手术时间等指标，而且不会增加术后出血及皮下气肿发生率，由此可见，临床在对行经皮扩张气管切开术的实际应用中，可以通过改良的方式来获得更为理想的效果。

研究意义

与传统气管切开术相比，经皮扩张气管切开术优点主要表现为：能够直接在床边进行，适合ICU中危重病人的床边操作；手术创伤小、操作迅速、操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，时间短，并发症少、感染少，能够达到急救的目的；手术无需逐层切开、止血、确认解剖关系，因此简便、成功率高，避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。但在临床实际操作中也发现该术式存在以下不足：①需要先扩张气管前组织，后扩张气管，增加了手术的步骤，容易因导丝打折而导致手术失败；②传统式操作需沿颈白线分离两侧颈前肌群，损伤性较大，且易划破导管气囊；③术中操作不当容易对周围组织造成损伤。

改良经皮扩张气管切开术的开展通过分层穿刺技术，操作方式更简便、损伤性更小；而且改良式手术整个操作类似于深静脉置管，因此不仅能避免扩张环节损伤气管前血管和甲状腺组织，同时还可以通过暴露气管后进行直视下穿刺，减轻对气管软骨环和气管前壁组织的损伤，因此改良后操作方式更简便，能缩短手术时间，进一步降低出血量，有利于提高手术安全性。