名方赏释：九味羌活汤（中药中的布洛芬）

新冠疫情下，我觉得九味羌活汤是中药中的布洛芬，其主治外感风寒湿邪，内有蕴热证，表现为恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。

九味羌活汤

羌活 防风 苍术各一两半（各9g）细辛五分（3g）川芎香白芷生地黄 黄芩 甘草各一两（各6g）

上咬咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服之，而不用汤投之（现代用法：水煎温服）。

【原方证治】

上方功擅发汗祛湿，兼清里热。《此事难知》卷上谓：“易老解利法：经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝，若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌，解利神方。”

【制方背景】

1．承仲景之学，参《局方》之剂，融古今之变

张元素提倡“古方新病，不相能也”，他善师古方之法，化裁创立新方。风、寒、湿邪相合而袭人肌表，出现恶寒、发热、无汗、头身关节疼痛诸症。张氏鉴于宋以前治表证，长于发汗，短于祛湿的局限性，以及“有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝”之禁忌，故立解表祛湿法，创制九味羌活汤，“以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤”，从而打破了麻、桂剂一统解表方的局面，开创了解表剂的另一模式-羌、防剂，也使解表方有了“经方”和“时方”之别。

与麻、桂剂比较，九味羌活汤发散风寒之力较为平和，为四时发散通剂。诚如吴崑《医方考》引易老自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当。”追溯九味羌活汤之源，可能是受仲景大青龙汤治表寒里热以及《太平惠民和剂局方》的败毒散、神术散治表证的启发，由神术散加减化裁而来。神术散由苍术、藁本、白芷、细辛、羌活、川芎、炙甘草组成，主治四时温疫，头痛项强，发热憎寒，身体疼痛等症。九味羌活汤与神术散相比，去藁本，多防风、生地、黄芩，变单纯解表祛湿之方，为表里兼顾之剂。

2．渗宋明理学之风骨，开分经论治之先河

在中国的传统文化中，儒家文化一直作为主干，对中国历史的进程产生过久远而重要的影响。而儒家文化又与中医药学相互影响，相互渗透。宋明理学是在宋明期间流行的以“理”为基本概念的新儒学，它以儒家经典为依据，以纲常伦理为核心，糅合老庄道家思想和汉传佛教大乘精神，构筑了其精微广大的哲学体系。张元素的学术思想亦吸收了宋明理学的成分，首倡中药的升降浮沉与归经学说，并将此学说应用到方剂创制中。在方剂中通过配伍引经药，引诸药归于某经某脏腑，可以增强方剂的疗效，九味羌活汤正是开“分经论治”先河的一首方剂。

【制方要旨】

九味羌活汤为解表祛湿法的代表方，又是体现张元素“分经论治”学术思想的代表方。本方由九味药物组成，以羌活为主药，主治外感风寒湿邪，内有蕴热证，表现为恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。

方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，“治太阳肢节痛君主之药也，然非无以为主也，乃拨乱反正之主。故大无不通，小无不人，关节痛非此不治也”，故以之为君。防风辛甘性温，为风药中之润剂，“治一身尽痛，乃军卒中卑下之职，一听军令，而行所使，引之而至”，功能祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，“别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾”，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物，两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。

细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善“治足少阴肾苦头痛”；白芷“治阳明头痛在额”；川芎“治一切风气血气，及面上游风，目疾多泪，上行头目，下行血海”，长于止少阳、厥阴头痛，又为血中之气药，既可活血，又能行气，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。

生地“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”,二药清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂。

本方配伍特点有二。一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。

本方配伍突出升散、清热二法。临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪；若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。

【类方提要】

张元素在《医学启源》卷下设当归拈痛汤，与九味羌活汤相比有羌活、防风、苍术、黄芩四味相同的药物，同时还伍以升麻、葛根、白术、当归、人参、甘草、苦参、知母、茵陈、猪苓而成，主治“湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍”。该方利水渗湿与清热之功均较九味羌活汤为强。因风湿留滞经脉，气血运行不畅，可出现遍身肢节烦痛，此时湿邪偏胜，故在辛温燥湿的同时配伍猪苓、茵陈等利水渗湿之品；而湿浊蕴久，可化生内热，湿热相互搏击，湿热下注则出现脚气肿痛，脚膝生疮，故配伍苦参、知母等清热药，加强清热除湿的力量。

【名家发挥】

九味羌活汤的创制，对表证的治疗产生较大影响。用辛温香燥之品祛风散寒除湿，辅以活血宣痹止痛，结合“分经论治”，治疗风寒夹湿表证的用药思路，多为后人效法。如清代医家罗国纲《罗氏会约医镜》之祛风立效散（羌活、防风、白芷、细辛、川芎、桂枝、生姜、苏叶、陈皮、半夏、茯苓、蔓荆子、甘草），清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》之助风冲和汤（防风、羌活、白芷、细辛、川芎、生地、黄芩、白术、生姜、葱白、甘草）等，均选用羌活、防风、白芷、、细辛配川芎祛风散寒除湿止痛。

九味羌活汤还可用于多种内伤杂病的治疗。《此事难知》卷上提到：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。中风行经者加附子；中风秘涩者加大黄；中风并三气合而成痹等证，各随十二经上下内外寒热温凉，四时六气，加减补泻用之，炼蜜作丸尤妙。”2明确指出九味羌活汤可用于痹证的治疗而且以丸剂效果更佳。历代医家遵循此思想，并多有发挥。例如，李杲在《内外伤辨惑论》卷中记载的治疗风湿痹证的著名方剂--羌活胜湿汤（羌活、独活、川芎、防风、蔓荆子、藁本、甘草），就是受本方启发而拟定。