东营市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则发布

齐鲁网·闪电新闻1月3日讯为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，更好地解决参保职工门诊保障问题，东营市根据《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，结合东营市实际，出台了《关于印发东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（东政办发〔2022〕25号），现解读如下：

政策背景

建立健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求各市全面建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。该项制度的建立将推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式的转变，提高了职工门诊待遇水平。

起草过程

按照省医保局要求，参照学习省内其他市做法，市医保局起草了《东营市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），广泛征求各部门单位和社会的意见建议，最终推动《实施细则》的落地落实。

主要内容

科学设定职工普通门诊待遇支付政策。一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为200、400、600元，年度最高支付限额为3000元。在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按80%、70%、60%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，参保职工自负10%后，再分别按80%、70%、60%支付。退休职工比在职职工报销比例提高5个百分点。

改革职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整分两步实施。2023年1月-2023年12月，45周岁及以下的在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2.35%计入；45周岁以上的在职职工，按照本人月缴费工资总额的3.1%计入；退休人员按照本人月养老金的5.7%计入。2024年1月起，在职职工个人账户按照本人月缴费工资总额的2%计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%；70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

加强医疗服务管理。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。

规范医疗费用结算管理。职工医保门诊统筹执行药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行医保电子凭证或社会保障卡联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

规范个人账户使用。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，本人、配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户资金可以结转使用和继承。

其他

《实施细则》自2022年12月31日起实施，有效期至2027年12月30日。

闪电新闻记者 陈海涛 东营报道