DRG精准避险垒“安全港”

医保费用支付方式改革是“三医联动”的重要抓手，在经历了以按项目收费为代表的后付制支付方式后，正朝着以DRG为代表的预付制支付方式转变。自从国家提出DRG支付方式改革以来，经过一些地方的实践，证明DRG支付方式对医保控费有着明显的作用。但由于DRG支付方式毕竟是个新生事物，在实施过程中也遇到了一些新问题，需要进一步完善。

DRG支付方式是基本医疗保险费用支付领域的一场革命，其影响可涉及医、保、患三方，该制度的顺利推进需要平衡各方的利益，设计一套让各方都能够接受的方案。构建DRG系统是非常复杂的工程，从各试点地区反映的情况来看，如果希望在未来稳步推进该制度，有学者认为应当围绕病案首页的质量、真实与高质量信息的获取、DRG分组和权重确定的集体谈判制度、DRG支付争议的解决制度等方面去构建。笔者认为，要从根本上保证DRG支付方式的行稳致远，必须解决好两点：

一是要解决好供方积极性与绩效性有效统一的问题。

卫生经济学的原理告诉我们，卫生服务的需求总是由供方决定的，供方才是消费者。卫生服务供方在提供卫生服务后必须得到合理的经营补偿才能得以生存和发展，但卫生服务总是带有一定公益性和福利性，当医保成为社会保障的重要内容时，特别是当一个国家进入了全民医保时代时，如何解决好对供方的激励机制就显得尤其重要。

DRG支付方式作为激励工具可体现为正向激励和负向激励。DRG支付方式是预付制支付方式，由于医保费用总额已预先设定，供方要想获得利益只有两条路可走，要么通过提高医务人员的医术和医疗机构的管理水平，用少于定额的医保费用向患者提供优质的医疗服务，其中的医保费用节余就是供方的收益；要么通过减少医疗服务，从而达到减少医保费用的投入，从中获取剩余的医保费用作为自己的收益。很显然，第一种做法才是正向激励，也是医保部门想看到的。

因此，医保部门通常通过医保基金的监管，以加强对供方负向激励的监督。要想供方最大限度地发挥DRG支付方式正向激励，激活供方主动控费的内生动力是根本。DRG支付方式要通过精确的费用预测和鼓励创新性医疗行为，激励供方努力提高医疗技术和科学管理的动力。

二是要有效控制医疗质量风险与医保费用风险。

医保资金在一定时期内和一定区域内，其总量总是相对固定的。而对于每个医疗机构来说，医保的支付方式会决定其最终得到医保基金的总额。医保基金的总额又影响着医疗机构的行为，最终影响医疗质量。如果不能有效处理医保资金与医疗质量的关系，那么医保资金与医疗质量就会存在一定的风险。

首先是对医保资金风险的控制。医保基金的风险控制体现在统筹地区的医保基金控制、医疗机构的医保基金控制、医保患者的医保基金控制，只要其中的一个环节控制得不好，医保基金就有可能亏空。对于统筹区域而言，控住支付总额，通过完善配套提高医保基金使用效益，让参保人能用更适宜的价格享受更优质的医疗服务；对于医疗机构而言，通过加强医疗质量管理，主动降低成本，减少诱导性、不合理医疗费用支付，有效防止过度医疗行为，使医保基金用在刀刃上；对于医保患者而言，医保基金发挥着杠杆作用，由于供方行为的改变，无效医疗和大处方等行为的减少，患者的医疗费用负担有所减轻。例如，广州市2018年就开始实施按病种分值付费改革，参保人医疗费用负担减轻，住院就医参保人群人均自负率下降，2018年、2019年分别下降2.87%、1.26%。

其次是对医疗质量风险的控制。医疗行为的特点决定了其具有风险性是无可避免的，医保费用的支付方式必定影响供方的医疗行为，从而进一步导致医疗质量风险发生的可能性。DRG支付方式能够有效减少医疗质量风险，主要是因为只有依靠质量才能获得更多的医保基金，同时因为医疗质量提高了就能省下更多的医保基金，省下来的医保基金才能转化为医院的赢利。

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溯源本质 强化支撑

DRG（DiagnosisRelatedGroups）全称为按疾病诊断分组，是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院患者进行分类和分组的方法。根据住院患者患病类型、病情严重程度、治疗方法以及患者个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

自2019年10月中国30个DRG试点城市的发布，到2020年6月CHS-DRG细分组方案发布，再到2021年底各试点启动DRG实际付费，DRG的支付方式改革正在从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化发展。

2021年11月，国家医疗保障局发布关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知。预计到2024年底，全国所有统筹地区全部开展付费方式改革工作，到2025年底DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

从表面上来看，DRG支付方式是一种精细化控费工具，而从本质上来说，DRG支付方式是回归价值医疗，探索“价值付费”，倒逼医院在有限的医保支付范围内，保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病种盈余。

DRG支付方式回归价值医疗，其关键是建立了科学的医疗服务“度量衡”体系。医疗行为并非费用越低越好，价值医疗才是医疗的本质，它既反映医务人员的劳务价值，也反映患者的需求，更保障医保基金的使用效率。DRG支付方式改革就是探索发现合理的医疗服务成本，形成医疗服务资源配置标准。特别是进入大数据时代，我国的制度优势使得医保医疗数据充分集聚，为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

来源 | 医药经济报

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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