Omicron重症患者如何救治？权威意见来了

近期全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的重症新型冠状病毒感染（COVID-19）。重症救治成为目前我国医疗机构面临的最大挑战，如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低病死率，是每位不同专业背景的一线医务人员都要面临的问题。

2023年1月4日，《中华结核和呼吸杂志》在线发表《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》。现就其中有关治疗的重要关键观点进行梳理。

一、抗病毒治疗

高危因素人群发病5 d内的新冠病毒感染者推荐使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）和莫诺拉韦（Molnupiravir），其中已完成3针疫苗接种推荐优先使用奈玛特韦/利托那韦。

发病＞5 d但新冠病毒核酸ct值＜30者的重症患者，尤其是针对未完成三针新冠疫苗接种患者，可结合实际情况可延长一个疗程的抗病毒治疗。

如有条件可检测抗体水平，若抗体已经出现明显升高，可不使用抗病毒药物。

利托那韦与多种药物存在相互作用，并有严重不良反应风险，用药期间必须进行药物相互作用筛查。奈玛特韦/利托那韦片停药3 d后，一般症状消失，可恢复使用原有治疗药物。

使用利托那韦时特别需要关注的药物
他汀类降脂药，新型口服抗凝药，抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛），镇静催眠药，钙拮抗剂类降压药，前列腺增生药（α受体阻滞剂），免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂，mTOR抑制剂），抗肿瘤小分子靶向药，唑类抗真菌药等。

接受肠内饲管给药的患者，可以通过制备混悬剂后鼻饲给药。但需注意，两种药品的混悬剂应分别配置，配置好的药品需在4 h内给药。给药顺序：先给予奈玛特韦后，5 min内给予利托那韦。

莫诺拉韦不推荐用于18岁以下人群和孕期女性使用，哺乳期女性服用该药物最后一剂4 d内不建议哺乳。优点：无明显药物相互作用影响，肾功能或肝功能损伤患者无需调整剂量。

目前上市的单克隆抗体药物既无抗病毒效果，也无预防作用，因此不推荐使用。

不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。

二、抗炎治疗

1．糖皮质激素：针对重症患者，推荐全身应用糖皮质激素治疗，可选地塞米松5～10 mg/d或甲泼尼松40～80 mg/d，应用7～10 d。

年龄＞70岁的患者糖皮质激素临床获益有限，需严格监测其不良反应。

2．JAK抑制剂：针对重症患者（2～3级），如无禁忌证，推荐应用JAK抑制剂治疗，巴瑞替尼4 mg/d应用14 d。

接受机械通气患者（4级）应用JAK抑制剂可能获益有限。对于免疫抑制患者，需谨慎使用。

3．托珠单抗：针对C反应蛋白≥75 mg/L的重症患者（2～4级），如无禁忌证，推荐入ICU的24 h内或入普通病房的72 h内应用托珠单抗8 mg/kg 1～2次（间隔12～24 h），最大剂量不超过800 mg/次。

4．联合用药：重症患者推荐采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。

三、抗凝治疗

1．适应证

对重症患者推荐积极抗凝，无抗凝禁忌证者均推荐应用抗凝治疗。

2．禁忌证

血小板＜50×109/L、血红蛋白＜80 g/L、需双联抗血小板治疗、既往30 d内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全。

预防剂量肝素抗凝的禁忌证包括：近期中枢神经系统出血、活动性大出血且24 h内输血＞2个单位、血小板＜50×109/L、严重肾功能不全。

3．药物、强度与疗程

当高度怀疑血栓栓塞性疾病但无法完善影像学检查时，推荐给予低分子肝素100 U/kg体重2次/d皮下注射抗凝治疗。

对于需低流量氧疗、不需入住ICU的成年、非妊娠患者，若D-二聚体水平升高、无额外出血风险，推荐应用治疗剂量的肝素（低分子肝素100 U/kg体重2次/d皮下注射）。应用治疗量肝素抗凝的非VTE患者，抗凝治疗应持续14 d或直至其转入ICU或出院。对于不符合治疗剂量肝素应用指征者，若无禁忌，推荐应用低分子肝素3000～4000 U、1次/d皮下注射预防性抗凝。

对于需入住ICU或需高流量氧疗的成年患者，若无禁忌，均推荐应用低分子肝素3000～4000 U、1次/d皮下注射预防性抗凝。对于入住ICU前已启动治疗剂量肝素抗凝的患者，推荐转入ICU后改为预防剂量肝素抗凝，除非确诊VTE。不推荐中间剂量或治疗剂量的抗凝药物用于此类患者VTE预防。

四、呼吸支持

1．氧疗目标

目前最佳的氧疗目标仍未明确。推荐重症患者的氧合目标维持SpO2在92%～96%。

2．经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）与无创正压通气（NPPV）

当普通氧疗方式难以达到上述氧合目标，首选HFNO纠正低氧血症，其治疗指征包括：氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，同时伴有呼吸频率＞25次/min或辅助呼吸肌肉活动等呼吸窘迫症状。对于伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的危重症患者，首选NPPV治疗。

出现下列情况提示HFNO治疗失败
ROX指数[（SpO2/FiO2）/呼吸频率]＜3.85；
PaO2/FiO2＜150 mmHg；呼吸频率＞35次/min；
血流动力学不稳定；
酸中毒（pH值＜7.3）。

HFNO治疗失败或患者不耐受，可在严密监测的前提下短时间（1～2 h）尝试NPPV。

一旦HFNO或NPPV治疗无效，应尽早气管插管行有创正压通气，避免气管插管延迟和紧急气管插管。

3．清醒俯卧位通气

推荐应用清醒俯卧位通气治疗持续低氧血症的HFNO患者，尽可能治疗时间＞8 h/d，但不可作为已具有气管插管指征患者的难治性低氧血症的补救措施。

清醒俯卧位通气不适用于：
伴有脊柱不稳定者
面部或骨盆骨折者
胸壁不稳定或颅内高压者

具有以下情况者亦慎用：
神志不清、谵妄；
血流动力学不稳定；
不能独立改变体位；
不耐受俯卧位体位；
近期做过腹部手术；
恶心、呕吐等。

4．气管插管指征

（1）气体交换功能持续恶化（如在HFNO、NPPV支持条件下PaO2/FiO2＜120 mmHg，二氧化碳潴留进行性加重伴pH值＜7.3）；

（2）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞30次/min、胸腹矛盾呼吸等）；

（3）气道保护能力差，痰液引流障碍；

（4）血流动力学不稳定；

（5）意识障碍等。

5．有创正压通气

推荐使用小潮气量通气（4～8 ml/kg理想体重）策略，同时保证平台压＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和驱动压（平台压-呼气末正压）＜15 cmH2O。对于呼吸系统顺应性正常或轻度降低（≥40 cmH2O）、或自主呼吸努力较强的患者可以适当增加潮气量至8 ml/kg理想体重。

推荐使用高水平呼气末正压（＞10 cmH2O）治疗合并中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者。对于呼吸系统顺应性正常或轻度降低（≥40 cmH2O）、肺泡复张性差或合并急性肺心病的患者应慎重使用高水平呼气末正压。

推荐常规应用12～16 h的俯卧位通气治疗合并中重度ARDS（PaO2/FiO2＜150 mmHg）患者。

对于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2＜150 mmHg）患者，若出现肺保护性通气或俯卧位通气实施困难、自主呼吸努力过强和严重人机不协调等情况，推荐间断或短期持续（＜48 h）使用肌肉松弛剂。

对于常规通气参数设置难以纠正的低氧血症、且肺部影像学提示双侧大量渗出影的中重度ARDS患者，推荐使用肺泡复张手法进行补救治疗。

五、ECMO支持

1．适应证

传统标准治疗手段无明显改善时可考虑静脉-静脉体外膜肺氧合治疗（VV-ECMO）模式治疗：

（1）PaO2/FiO2＜100 mmHg，或肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]＞600 mmHg；

（2）通气频率＞35次/min时，pH值＜7.2，且平台压＞30 cmH2O；

（3）年龄＜65岁；

（4）机械通气时间＜7 d。

也可参照EOLIA研究标准，满足下面条件之一即可考虑VV-ECMO：

（1）PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3 h；

（2）PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6 h；

（3）动脉血pH值＜7.25并伴有PaCO2＞60 mmHg超过6 h。

2．相对禁忌证

（1）高龄；

（2）合并无法恢复的疾病（如中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等）；

（3）存在抗凝的禁忌；

（4）在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30 cmH2O）机械通气＞7 d；

（5）伴有严重多器官功能衰竭；

（6）主动脉瓣中-重度关闭不全及急性主动脉夹层（VA-ECMO患者）；

（7）存在周围大血管解剖畸形或者病变而无法建立ECMO血管通路。

六、其他治疗

1．抗菌治疗

早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。若怀疑合并细菌感染，可使用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类药物治疗。入院48 h后的继发感染则根据本地院内感染流行病学选取相应的抗菌治疗。

2．营养治疗

重症患者应在入ICU后24～48 h内开始实施肠内营养，不能耐受肠内营养者可给予肠外营养。

能量需求估算的简单公式：[25～30 kcal·kg-1（实际体重）·d-1]

蛋白质需求估算公式：[1.2～2.0 g·kg-1（实际体重）·d-1]

3．血糖控制

血糖目标为8～10 mmol/L。

二甲双胍因其抗炎作用，可能改善重症COVID-19患者的临床预后。

最后，两图在手，要点全有

参考文献：

中华医学会呼吸病学分会危重症学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见 [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志, 2023,46：网络预发表.