一例支气管肺炎患儿并发液气胸的案例分享

导语

目前，随着医学水平的发展，小儿患支气管肺炎已经不是很可怕，但是由于小儿呼吸系统发育不成熟，疾病进展特别快，特别是在临床中，极易出现并发症的发生，气胸便是其中之一的危重急症，常表现为突发呼吸困难，面色发绀，发病急，进展快，处理不及时可危及生命。

案例分析：

患儿张xx，因“咳嗽、痰鸣20余天”于11:06以“支气管肺炎”收入院，入院时T36.6℃P98次/分、R22次/分、BP98/54mmHg，患儿阵发性咳嗽，伴有痰鸣，进食及睡眠可，大小便无异常。

入院后予做入院介绍，完善儿科护理常规，遵医嘱予抗感染及对症治疗，17:50 巡视病房时患儿出现刺激性剧烈咳嗽，咳嗽后感觉胸部不适，立即予胸部查体：听诊患儿右肺呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，结合病史，患儿已经咳嗽20余天，怀疑并发气胸的可能，立即与医师沟通，经医师查看后，遵医嘱于18:10行胸部CT检查，结果示：右测液气胸，伴局限性肺不张，立即下达医嘱请胸外科会诊，18:30再次进行系统评估结果示：患儿神志清，精神可，无外伤史，呼吸系统异常为闭合性气胸，阵发刺激性咳嗽伴痰鸣，无发绀、气促、咳血等，未述胸痛，疼痛评分仍为0分，其他系统均无异常，予指导患儿如何有效咳嗽，注意休息，左侧卧位，避免用力屏气，剧烈咳嗽，剧烈活动，进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化或粗纤维饮食，保持大便通畅，同时加强对患儿的病情观察，按护理等级要求定时巡视病房，密切注意患儿有无胸闷及缺氧症状，注意血压及脉搏的变化，观察有无出血及血痰、皮下气肿等情况，若突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难或刺激性干咳等，立即通知医师，予采取吸氧及胸穿等急救措施。经会诊后，医师建议予行胸腔穿刺排气及胸腔闭式引流，遵医嘱予转胸外科继续治疗。

分享理由：

气胸是指胸膜腔内蓄积有气体，从早产婴儿到年长儿均可见，可为自发性气胸或继发于疾病、外伤或手术后。此患儿无外伤史，有肺部感染病史，故为肺部感染引起的继发性气胸，此患儿是白班新入的患儿，但白班护士并未发现患儿并发症的发生，直到夜班护士巡视病房时才发现，那么作为责任护士该如何早期识别肺炎患儿是否并发了气胸呢？

1、掌握气胸症状：气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异，多在原有疾病基础上突然恶化，出现呼吸加快及窘迫，因缺氧小儿表情惶恐不安。婴幼儿气胸发病多较急重，大都在肺炎病程中突然出现阵发刺激性咳嗽或呼吸困难。如果气胸范围较大，可致胸痛、持续性咳嗽、憋气和青紫。查体：胸部叩诊过清音或鼓音、听诊病侧呼吸音减弱或消失，触诊语颤减弱等。

2. 小量局限性气胸可全无症状，CT检查比胸片更加敏感和准确，所以对于早期有临床症状或病情不减轻的患儿，责任护士要尽早建议早期行CT检查。

3. 早期予指脉氧监测，监测血氧变化，若血氧值偏低，建议医师及早排出并发症的可能。

经验分享：

一、作为责任护士怀疑患儿有气胸时，该如何处理呢？

1.首先及时与医师沟通，建议医师进一步查体，并开具相应的检查，确诊或排除气胸的可能性。

2.陪同患儿外出检查，做好充分评估，携带氧气筒、备齐抢救物品、药品，密切注意患儿病情变化，一旦发生病情变化，配合医师做好抢救性治疗。

3.气胸确诊后，再次对患儿进行评估，若患儿病情平稳，我们要注意：

①家属要协助患儿取健侧卧位，尽量卧床休息，减少搬动和活动，以免增加气胸患者的耗氧量。

②治疗期间避免诱发气胸的因素，如剧烈咳嗽、便秘。

③指导患儿避免剧烈咳嗽、负重、大笑、剧烈活动。对咳痰困难的患儿，要鼓励多饮水，辅以雾化吸入，口服祛痰剂、止咳剂，适当全身应用抗生素。

④治疗期间要多吃水果(苹果，梨什么的)，蔬菜(青菜、胡萝卜等)，最好每天能吃一个鸡蛋，喝点牛奶，少吃红肉类，多吃鱼肉类，保持大便通畅，防止便秘，必要时用开塞露、缓泻剂。

⑤按护理等级要求定时巡视病房，密切注意患儿有无胸闷及缺氧症状，观察有无出血及血痰、皮下气肿、胸痛、胸闷、呼吸困难或刺激性干咳等情况。

⑥若患儿突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、面色青紫、胸痛及一侧呼吸运动受限等，应立即报告医师，并协助医师行胸穿或胸腔闭式引流。

4. 加强心理护理。患儿由于病情较重，所以家属承受非常大的压力，医护人员要注意加强与患儿家属的沟通，引导其科学客观认识病情并通过各种方式进行健康知识宣传，从而增强家属治疗的信心，缓解心理焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪和心理压力。

二、气胸量较大引起呼吸困难时，我们如何予行胸腔穿刺呢？

就像输液一样，小小留置针发挥大作用，为了减少反复穿刺对患儿带来的痛苦，我们通常选择用静脉留置针来穿刺，一首先是选择正确的穿刺点，通常选择在患侧锁骨中线第2或者3肋间部位，选择穿刺位置后，首先对患处进行消毒处理，随后进行留置针插针，护理人员左手绷紧患儿的胸壁皮肤，右手留置针针翼、针尖斜面朝上，沿着和胸壁保持45°角左右进行插针，确保针完全进入胸腔后退针芯并插入套管。二是用消毒纱布和透明敷贴将留置针处进行包扎固定处理。三是将一次性10 ml注射器和留置针的延长管建立连接通道，将患儿胸腔内的气体排出，当出现负压时停止操作，随后进行夹闭、消毒、处理。根据患儿病症程度确定每日抽气次数。

三、患儿需要行胸腔闭式引流，我们该如何护理呢？

①首先确保引流管在位通畅，严防导管的滑脱、扭曲、受压和阻塞。为防止引流管滑脱，插入后立即做好红色高危导管标识，在引流管近手术切开处做好记号，每班仔细观察记号位置，以确定引流管在位；更换引流瓶或搬动患儿时需用两把血管钳将引流管双重夹紧；床边备好应急护理盘，若引流管不慎滑出胸腔，迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医师。若患儿在试夹管期间，哭闹明显，两把血管钳双重夹管时的重力作用易使引流管滑脱。夹管时可将引流管与引流瓶分离，引流管末端消毒后用无菌纱布包裹，用两把血管钳夹闭引流管，并将血管钳与引流管用胶带固定后再一起固定在患儿胸部，以减少晃动，防止患儿哭闹躁动时拉扯引流管而导致脱管。

②密切注意引流液的颜色、性质及量， 如术后3h内引流量超过3ml/（kg.h）或1h内引流量超过5ml，引流物的颜色由鲜红转为粉红后又转鲜红色时，均要通知医师，严格执行无菌技术操作，预防继发感染。在护理过程中确保无菌操作，保持局部清洁干燥，每班检查伤口敷料情况，有无松动及渗血渗液，医师定时更换敷料，换药时，佩戴无菌手套，严格对皮肤消毒，减少感染机会；每次医护人员需共同查看伤口有无红肿、渗血渗液、皮下气肿等。如有炎症，必要时给予抗生素治疗。同时，根据情况更换一次性水封瓶，如引流量过多，超过水封瓶容量 1/2应立即更换；无特殊情况，一次性水封瓶可每周更换１次，更换水封瓶时按操作流程执行，防止逆行感染。

③拔管护理。根据患儿病情及时拔管，以减少感染机会。一般术后48-72h引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，Ｘ线胸片提示肺膨胀良好、无漏气，患儿无呼吸困难即可拔管 。拔管前需夹闭引流管 2-4h，若病情稳定，则可在伤口周围常规消毒后拔除引流管，局部以无菌敷料覆盖。拔管后仍要注意观察伤口的愈合情况，保持伤口局部清洁干燥；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，适当补充补血及升血小板的食物，如花生、红枣等，多食增强体抗力的蔬菜，以增强患儿的抵抗力，促进伤口愈合。

④针对性讲解治疗方案和注意事项尤为重要，使家属能积极配合治疗和护理。对胸腔穿刺前后的相关内容均进行宣教，同时告知疾病、治疗及用药的相关知识，使之对患儿现病情有准确了解，做好长期治疗的思想准备。在患儿疼痛不适时，多安抚多陪伴，利用患儿喜欢的东西分散其注意力，如听音乐、看动画片、玩具等；如疼痛难忍，可遵医嘱用药来缓解疼痛，以减轻痛苦。

病案分析，反思总结：

1. 对于不常见的本科室的专科疾病，如气胸、液气胸等，护士也要掌握其临床表现，当患儿病情发生变化时护士才能根据所学知识做出精确判断，为医师提供诊疗依据，并能积极采取措施，成功抢救患儿。

2. 当根据自己的专业知识做出判断时，要敢于和医师沟通，表达自己的判断，获得医师的认可。

3. 怀疑患儿有比较危及的疾病，需要外出检查时，责任护士一定要陪同，并做好评估工作，考虑到可能出现的风险，备齐抢救药品、物品，携带氧气筒、简易呼吸器等。

4. 当患儿确诊为液气胸后要考虑之前采取的护理措施是否有不妥当之处，比如气胸患儿要采取健侧卧位，呼吸困难时半卧位，而不是肺炎患儿时经常变换体位，气胸患儿要避免用力拍背，或停止拍背，防止用力过大，使气胸加重，而肺炎患儿则鼓励多拍背。不同的护理措施不紧责任护士自己要知晓，更要及时纠正家属，使患儿早日康复！

5. 患儿确诊为液气胸后，夜班护士再次对患儿进行了评估，虽然当时患儿病情较平稳，但鉴于疾病的严重性，应该建议医师下达生命体征及指脉氧测定定时监测医嘱或氧气吸入医嘱等，避免延误病情。

6. 对于病情较严重的患儿，要严格按照交接班制度交接班，重点交接清患儿的病情变化、处理措施及重点观察内容。

7. 对于有些专科操作及护理掌握的不是很精通，如胸穿、胸腔闭式引流的护理等，要善于向专业人士请教，不断提高自己的专业水平，只有这样才能成为一名合格的护士。

参考文献：

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[5]陈胜萍.小儿胸腔积液胸腔闭式引流术后的护理探讨[J].东方药膳,2021,(10):156.

[6]儿科学（人民卫生出版社）第8版 第二十四章

作 者 / 张新秀 来 源 / 华医网

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