新冠危重型治疗，5大呼吸支持方式！

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（1）鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于300mmHg的重型病例均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC） 或无创通气（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2小时）治疗后病 情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

（3）有创机械通气

一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力 明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但 鉴于部分重型、危重型病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。

值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段，应实施肺保护性机械通气策略。

对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒感染患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。

（4）气道管理

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下， 尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO启动时机：在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO。

①PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；

②PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；

③动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且 呼吸频率＞35次/分；

④呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞ 30cmH2O。

符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型病例，应尽早启动ECMO治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

ECMO模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支 持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出现头 臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式ECMO（VAV-ECMO）。

实施ECMO后，严格实施保护性肺通气策略。推荐初始设置：潮气量＜4～6ml/kg理想体重，平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸频率4～10次/分，FiO2＜50%。

对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变 明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。

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参考文献：

[1]新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）.