封进：长护险的真实效用和必要改革

今天主要和大家分享我们关于长期护理保险（以下简称“长护险”）制度的最新研究成果。

目前，我国居家养老的老人主要还是由家人在长期照顾。CHARLS 2020年的一项调查结果显示，只有1.5%的老人完全由保姆照顾或者其它家政服务来照顾。调查结果还显示，我国60岁以上的老人中有17.8%的人患有至少一项ADL（Activities of Daily Living，日常生活活动）或IADL（Instrumental Activities Of Daily Living，功能性日常生活活动）失能。

此外，在我国的家庭养老模式中，承担照顾责任的主要是老人的配偶，而这些配偶患有抑郁症、疼痛症状或者其它慢性病的风险很高。

长护险的两个必要调整

我国从2016年开始启动“长护险”制度试点工作，到2020年底，试点已覆盖49个城市。整体来看，居家医疗护理“长护险”的受益人占61%，机构医疗护理“长护险”的受益人占39%。但不同城市的差别很大，比如上海居家医疗护理“长护险”的受益人占到83%。

《北大-柳叶刀：中国健康老龄化路径重大报告》研究报告分析了2016年第一批15个试点城市“长护险”制度的实施情况。最后得出的政策建议是，建立强制性的以社会保险为主要运行模式的“长护险”制度，同时建立独立的“长护险”险种。

报告指出，目前各地“长护险”制度存在“各自为政”现象，有的老人退休后去到子女所在的城市养老，但由于参保地和申领地不一致，导致无法享受“长护险”待遇。报告因此建议，建立起全国统一的“长护险”账户，累积在不同地区的缴费，实现异地报销。

报告还提出，希望政府的养老补贴从补贴供给方转向补贴需求方，如通过发放服务券等加强供给市场竞争，从而提高服务质量、降低服务成本。

要减轻配偶长期独自照护的压力

利用CHARLS（中国健康与养老追踪调查）数据，我们对比了2011年和2015年家庭照顾者身份的变化。结果显示，照顾者为配偶的比例从2011年的51%上升到2015年的54%，照顾者同时为配偶和孩子或配偶和保姆的比例也在增加，而照顾者仅为子女或仅为保姆的比例在下降。调查发现，15%至16%的老人没有任何人来照顾，而他们至少患有一项ADL和IADL失能。

结果显示，照顾老人会影响到配偶自身健康，特别是女性配偶所受的负面影响更大。因为女性的预期寿命更长，大多数家庭中都是妻子在照顾失能的丈夫，所以女性配偶患有抑郁症或者身体出现疼痛的可能性更高。

在家庭照顾中，由配偶照顾老人的情况又分两种，一种是子女或者保姆可以帮忙一起照顾，另一种是全靠配偶一个人来照顾。调查结果显示，前一种情况对配偶的健康影响不大，但后一种情况导致配偶患抑郁症的风险更高。

可见，那些独自承担家庭照顾责任的女性，其身体健康尤其是心理健康都会受到很大影响。在这种情况下，“长护险”制度就可以帮助她们减少家庭照顾的负担。

“长护险”的城乡差距和对医保基金的影响

“长护险”对不同参保人员的健康影响不同。

“长护险”的参保人员有两类，一类是职工医保参保人员，另一类是居民医保参保人员。采用某试点城市的实际运行数据可以看到，失能患者在被评估为同等级的失能状况下，参加了“长护险”的患者在失能等级评估后第二年的死亡率要远远低于未参保者，即“长护险”明显降低了失能患者的死亡率。

但居民医保参保人员从“长护险”中的受益比职工医保参保人员更少，因为他们的收入水平更低。我国居民医保参保人员主要为农村居民，职工医保参保人员主要是城镇居民。因此，即便大家都购买了“长护险”，由城乡收入差距导致的健康差距仍然存在。

其次，“长护险”对医疗费用和医保基金的影响。数据显示，“长护险”可以减少医院的“压床”（不必要的住院）现象，使得人均年度住院费用下降了2981.8人民币，但是“长护险”人均年度报销支出达4937.8元人民币，这意味着人均年度医疗总费用增加了2739元人民币。这些数据来自试点城市的“长护险”实际报销金额，因此比对医疗费用的调查数据更加准确。

由于目前“长护险”依附于医保基金，而退休人员不用再缴纳医保，因此“长护险”给医保基金造成的压力将不利于“长护险”的可持续发展。

政策建议

第一，发展社会化养老服务。调查显示，当配偶在照顾居家老人时，如果有家人或保姆来一起分担，则配偶的健康状况会明显改善。因此，发展社会化的养老服务，如为老人提供日间护理、食堂和康复设施等社区养老服务，将非常有价值。

目前，政府也非常重视社区养老服务的基础设施建设。在北大-柳叶刀报告中有一个案例，是民政部于2000年在农村地区开展的“星光计划”。当时“星光计划”投入上百亿资金修建了几十万个农村敬老院、老年活动中心等，但该计划最后以失败告终，因为政府主导的项目和需求不匹配。

因此，在政府提供养老补贴时，建议把一些服务项目外包给私人非盈利机构来运营，这样有助于供给和需求更加匹配，同时效率更高。现在大部分城市已经开展了由政府和私营机构合建的养老机构。

第二，提高“长护险”基金的使用效率。“长护险”在待遇设置上应该更倾向于失能程度较重且伴有多种慢性病的老人，以及那些低收入或无人照顾的“脆弱”老人。

目前，影响“长护险”基金使用的因素有：

1. 收入制约长护服务的使用，比如收入较低，但失能程度较高的老人目前长护险提供的待遇仍然不足；

2. 信息不对称带来长护险基金浪费，包括提供服务的真实性、服务范围或者服务质量方面都存在不规范问题，而要对这些行为进行监督又非常困难，需要通过信息技术来监督服务提供和使用。

第三，建立起全国统一的“长护险”制度。只有当“长护险”可以实现异地报销后，那些去外地养老的老人才能享受到“长护险”待遇，这是我国“长护险”发展的方向。但是由于不同地区、城乡差异造成各地老年服务体系建设和服务供给能力存在巨大差距，未来在这方面还有很长的路要走。

政府新一轮试点的方向已明确，只针对城镇职工参保人员。新一轮试点将进一步在服务供给能力可及的人群中展开，以更好地总结实施“长护险”制度的经验。这是一个新的探索，期待“长护险”制度未来更加公平统一。

整理：何又夕|编辑：王贤青 白尧