孔洪教授：心衰基本功，如何用好洋地黄？

洋地黄类药物是传统的心力衰竭治疗药物，可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。但洋地黄类药物有效治疗安全范围较小，治疗量与中毒量接近，且个体差异较大，若使用不当，极易发生中毒反应。那么如何用好洋地黄？在2022中国心血管健康大会上，四川省人民医院孔洪教授对洋地黄类药物的作用机制及应用等进行了详细介绍。

常见的洋地黄类药物

由于化学结构上某些取代基不同，不同的洋地黄类药物在使用方法、作用强弱、起效时间、药效持续时间以及代谢等方面存在差异。我国目前应用较多的洋地黄类药物为地高辛和去乙酰毛花苷（西地兰）。

作用机制

1.正性肌力作用

洋地黄抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶的泵功能，细胞内Na⁺泵出减少，造成细胞内Na⁺浓度暂时性升高。通过Na⁺-Ca²⁺交换的载体机制增加Ca²⁺的流入，细胞内Ca²⁺浓度升高，使心肌收缩成分的激动增加，收缩力增强，产生正性肌力作用。

2.迷走神经兴奋作用

洋地黄是可以减慢心率的正性肌力药物，兴奋迷走神经，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。

3.利尿作用

洋地黄可直接作用于肾小管，抑制肾小管对Na⁺的再吸收，起到直接的排钠利尿作用。此外洋地黄可减轻心衰患者血浆中肾素活性，减少醛固酮分泌，进而终止水钠储留引起的精氨酸加压素（AVP）分泌过多，产生明显的利尿作用。

4.电生理作用

一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，尤其对房室交界区的抑制最为明显。洋地黄可以减慢房颤及房扑的传导，减慢心率。但当血钾过低时，更易发生各种快速型恶性心律失常。

常用洋地黄类药物：地高辛

1.相关研究

1997年公布的DIG研究，奠定了洋地黄（地高辛）在心衰患者中的治疗地位。DIG研究是一项纳入6800例窦性心律、射血分数＜45%的慢性心衰患者的随机双盲、安慰剂对照研究。研究结果发现，地高辛可缩短因心衰加重而住院的人数和时间，但两组在总死亡率方面无显著差异（34.8% vs 35.1%）。

之后DIG研究的深度分析及事后分析发现，不良反应主要见于大剂量使用地高辛时；对全因死亡率的影响与地高辛血清浓度有关；地高辛血清低浓度（0.5-0.9ng/ml）可改善预后；在高危心衰患者中获益更佳。

RATE-AF是一项开放标签的随机对照试验，共纳入160例老年患者（平均年龄76岁）。该试验的关键结果显示，地高辛可显著改善患者的生存质量，以及房颤和心衰的症状/等级。

2.指南或建议

国内外指南一致推荐地高辛用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者以及心衰合并房颤患者。

常用洋地黄类药物：西地兰

西地兰可快速减轻急性心衰患者的症状，是目前唯一可以减慢心率的正性肌力药物，可以快速减低房颤患者的心室率，且作用持续时间长，可较好地维持心衰患者稳态。

一项包括96例快速型房颤合并急性左心衰患者的随机对照试验显示，常规治疗联合西地兰，可显著改善患者的临床症状。

洋地黄中毒及处理

1.影响洋地黄中毒的因素

洋地黄用药安全范围很小。心肌缺血、缺氧、电解质紊乱特别是低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用等是引起中毒的因素。胺碘酮、维拉帕米等均可降低地高辛的经肾排泄率而导致中毒。

2.洋地黄中毒表现

洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常，其中室性期前收缩最为常见。快速性心律失常且伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及视力模糊、黄视、倦怠等中枢神经系统表现，在应用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给药法后更为少见。

测定血药浓度有助于诊断洋地黄中毒，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0-2.0mg/mL。

3.洋地黄中毒的处理

发生洋地黄中毒后应立即停药，此为治疗的关键。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾浓度不低可用利多卡因或苯妥英钠。

因易致心室颤动，电复律一般禁用。

有传导阻滞及缓慢性心律失常者，可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，如无血流动力学障碍，一般不需安置临时心脏起搏器。

心衰基本功，如何用好洋地黄

掌握适应证

NYHA Ⅱ-Ⅳ级的以收缩功能障为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心衰患者，对伴有房颤且心室率快者疗效更好。但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应不尽相同。

（1）疗效较好的心衰类型：

扩张型心肌病，陈旧性心肌梗死，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全为主的心脏瓣膜病，先天性心脏病及肺动脉高压（PAH）伴右心衰，高血压性心脏病伴射血分数降低及快速房颤合并的心衰。

（2）疗效较差的心衰类型：

对于代谢异常而发生的高排血量心衰，如贫血性心脏病、甲亢以及心肌炎等所致心衰，洋地黄治疗效果欠佳。不伴PAH的右心衰可使用洋地黄，但疗效不佳。

（3）无效的心衰类型：

洋地黄不改善舒张功能，对单纯舒张性心衰无效。但当舒张功能不全合并快速房扑或房颤，单用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂无效，或舒张功能不全与收缩功能不全并存时，适宜使用洋地黄，并应与改善舒张功能的药物合用，且应同时注重病因治疗。

严格注意禁忌证

（1）绝对禁忌证：

洋地黄中毒诱发心衰；洋地黄过敏。

（2）相对禁忌证：

肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，一般不用，但伴快速性房颤或感染已控制而心衰未纠正，可谨慎应用洋地黄。

急性心肌梗死（AMI），尤其是最初24h内尽量不用洋地黄。若AMI患者发生心衰且合并快速房扑、房颤或房速时可使用胺碘酮，洋地黄应酌情减量。

无论有无流出道梗阻，肥厚型心肌病均为舒张功能障碍，梗阻型患者单独使用包括洋地黄在内的正性肌力药物又会加重流出道梗阻。因此，无心衰时首选β受体阻滞剂，忌用洋地黄；晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上速、快速房扑及房颤时，应在改善舒张功能药物基础上谨慎合用洋地黄。

窦性心律的单纯风心病合并二尖瓣狭窄患者忌用洋地黄。洋地黄减慢窦性心率作用不明显，用后反会因右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加重肺淤血。伴有房颤、房扑可考虑β受体阻滞剂联合小剂量洋地黄。

心肌外机械因素，如心包填塞、缩窄性心包炎者，应避免使用洋地黄。

知晓洋地黄使用方法

（1）对急性左心衰患者：

洋地黄类药物可轻度增加心排血量，降低左心室充盈压，降低心室率。

目前国内急性心衰的洋地黄治疗经验主要源自“去乙酰毛花苷（毛花苷c、西地兰），一般应用毛花苷c 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。24h总量不超过1.2mg。

（2）对慢性心衰患者：

口服地高辛，主要针对慢性心衰应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者。

地高辛治疗剂量为0.125-0.25mg/d。老年、肾功能受损者、低体重患者可使用0.125mg剂量，每天1次或隔天1次；注意保持血钾及血镁浓度，减少恶性心律失常的发生；可监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5-0.9ug/L。