收藏│医生为什么要做“直腿抬高试验”？“阳性”也分两种？

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来源：脊近完美

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直腿抬高试验

直腿抬高试验又称拉赛格征(Lasegue)，作为一项常用的临床检查方法，常用于下肢放射痛、腿麻脚麻、皮肤感觉受损、肌肉力量明显下降等病例的检查中。

由于在坐骨神经痛、腰间盘突出症患者的阳性率较高，此方法一定意义上可以反映坐骨神经痛、腰椎间盘突出症病情轻重和神经根受压程度。

文章目录

1、如何鉴别真假“直腿抬高测试阳性”？

2、直腿抬高试验的解剖与生理学

3、直腿抬高试验的临床意义

4、扩展的直腿抬高训练：ESLR

01

真假“直腿抬高测试阳性”

临床中，很多貌似直腿抬高试验“阳性”的患者，并不是真的阳性，这其中误诊的概率实在难以统计。

①直腿抬高试验真阳性

患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。

正常人一般可达80度左右，且无放射痛。若抬高不足70度，且伴有下肢后侧的放射痛，则为阳性。

在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。

这是教科书上的详细步骤。

这里面有一个细节，那就是必须同时满足两个条件，才是真正的直腿抬高试验阳性。

一为抬高角度不足70度；

一为伴有下肢后侧的放射痛；

二者同时满足，才有指示意义。

这是为什么呢？

在直腿抬高过程中，超过30度之后，就能引起神经根在椎管内的移动，即加重神经根的牵拉。

其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。

当抬高角度超过60度时，腰5神经根所受拉力达到最大程度，症状表现也就最明显。

在腰间盘突出的患者当中，腰4～5、腰5～骶1突出的患者所占比例最大。

而此试验中腰5、腰4神经根受到的牵拉力也最大，所以直腿抬高试验阳性对腰椎间盘突出确实有一定的指示意义。

注意！注意！

坐骨神经的穿行经过梨状肌，所以并不只是会在椎间盘突出的地方受到卡压。

梨状肌受损紧张的话，也会卡压到坐骨神经，也就是说，也会导致直腿抬高试验的阳性。

在临床中要注意区分。

②直腿抬高试验假阳性

还有另一种情况，就是我们所说的直腿抬高试验伪阳性。

患者在做直腿抬高试验的时候，也抬不到70度，也会出现明显的牵拉感。

注意！注意！

是牵拉感而不是放射痛。

真的阳性，会出现神经卡压的明显指征——放射痛。

假的阳性，只会出现牵拉感，而不是放射痛。

这种牵拉感，是肌肉的紧张，也像许多患者所说的缺乏运动韧带紧的感觉。

但你会巧合的发现，这种患者也腰痛！

此时你就不会注意这二者的区别，认为这只是患者的表述不准确，他就是腰椎间盘突出，就是坐骨神经卡压，只不过患者不懂怎么说。

事实真的是这样吗？

这些患者的表达，其实并不是不准确，而是非常准确。

他们就是肌肉韧带紧张，也就是由于肌肉紧张导致的腰痛。

哪块肌肉呢？也很简单，就在大腿后侧：就是腘绳肌！

腘绳肌也会引起腰痛？？它在腿上啊!

SURE！腘绳肌功能是伸髋，是屈髋动作的拮抗肌。

腘绳肌紧张，髋关节一直处于伸展状态，自然就不能屈曲了。腰椎自己弯来弯去，能不疼吗？

③鉴别“直腿抬高测试阳性”的疼痛来源

我们应该如何鉴别“直腿抬高测试阳性”的疼痛来源是神经根，椎间盘，硬脊膜，骶髂关节还是腘绳肌？具体如下：

●椎间盘

如上所述，患者直抬腿出现腰痛，伴有或不伴有腿痛，不仅应该考虑椎间盘突出，还应考虑椎间盘内部的损伤。

●神经根

在正常情况下，单脚直腿抬高试验时，主要以L5、S1、S2的神经根（坐骨神经）受累为主，在抬高35°时坐骨神经开始有压力产生，在抬至70°时完全被拉紧。因此如果患者直抬腿在35°-70°范围区间内出现下肢放射性麻木或疼痛，结合对应的肌节和皮节的异常、反射下降等来做出判断——症状来源于神经根受压。

同时还可通过直腿抬高加强试验（Bragard测试）进一步确诊：检查者缓慢放下患者的腿，然后嘱患者颈屈曲使下巴碰到胸部，或仅由检查者帮助患者做足背屈，或两个动作同时做，使其神经张力测试更敏感，如果出现根性放射麻木或疼痛——则神经根受压。

还有另一种可能情况：患者直腿抬高阴性，而健侧直腿抬高阳性——出现腰痛并且伴有根性放射痛。这种现象称为交叉现象。出现交叉现象则表示有一相当大的椎间盘突出，并且突出发生在神经根内侧，即腋下型椎间盘突出，此测试造成同侧和对侧的神经根被拉紧，牵动硬膜囊向外侧移动。

●硬脊膜

Brudzinski-Kernig测试：患者仰卧并且双手抱在头后，接着嘱患者屈曲颈部至碰到胸部为止，患者屈曲髋部并主动伸直膝部直到有疼痛感才停止。紧接着患者屈曲膝部，如果疼痛消失则表示为阳性反应——说明其疼痛来源于硬脊膜。

●骶髂关节

如前文所述，单脚直腿抬高至70°时坐骨神经被完全拉紧。70°之后产生的疼痛可能来源于骶髂关节或腰椎的小面关节，如果单腿直腿抬高试验中>70°出现阳性，则考虑骶髂关节或腰椎的小面关节，为了进一步确诊，可以做双腿直腿抬高试验。

在患者仰卧放松并且膝伸直的姿势下，检查者屈曲患者的髋部使双脚抬离直至患者感到疼痛和紧绷感。如果疼痛发生在髋部屈曲70°以前，则损伤可能来自于骶髂关节；如果疼痛发生在髋部屈曲70°以后，则损伤可能在腰椎的小面关节。

●腘绳肌

如果大腿后侧出现牵拉感或疼痛，则怀疑腘绳肌的紧张，做90-90直腿抬高测试。

患者仰卧并屈曲髋膝，且双手抱膝后方来保持髋关节屈曲90°。然后患者主动轮流尽量伸直一脚膝部，若大腿后肌群的长度正常，则膝关节可伸直到20°以内（此角度成为腘角），如果角度小于125°，表示大腿后肌群是紧缩的。

02

“直腿抬高测试”的解剖与生理学

直腿抬高试验（Lasegue试验）基本上是一种激发试验，证明下肢屈曲对腰骶部神经根的刺激，可能由多种原因引起。

神经根症状主要由周围结构引起的神经根炎症引起。椎间孔由上下椎弓根、后方黄韧带、前方椎间盘和椎体构成，这个小空间通常允许神经根偏移4mm，但在直腿抬高试验中，神经根偏移所引起的下肢麻痛可能受到多个因素的影响。

因此，直腿抬高试验阳性是由于继发于炎症的神经根刺激或者是机械压迫的影响而导致的。

03

“直腿抬高测试”的临床意义

大量对直腿抬高试验的敏感性和特异性进行的分析显示：腰椎间盘突出症的敏感性高、特异性低。是下腰痛和疑似神经根病患者的重要诊断检查。

该测试与指导初级保健提供者的转诊以及指导脊柱外科医生的治疗相关，尤其是在考虑手术决定时。

此外，一些研究表明，神经系统检查在检测神经根性椎间盘突出症方面的诊断准确性有限。由于该测试具有较高的灵敏度，因此有助于排除腰椎间盘突出症；然而，由于特异性低，该方法和MRI的报告结果重合度较低，所以此试验受到限制。

但是，直腿抬高试验仍是初级保健期间的一项重要体检发现，用于评估是否进一步进行X光和MRI等成像研究，以及初级保健转诊给脊柱专家的潜在需要。

A) Straight leg raise test.

B) Bragaad's Test to increase the test sensitivity.

C) When flexing the knee the patient usually experience pain relief.

Contributed By Gaston Caston Willhuber, MD

04

扩展的直腿抬高训练：ESLR

直腿抬高试验（SLR）是腰背痛（Low Back Pain）患者检测腰椎间盘突出症（LDH）最常用和研究的物理试验之一，显示出高灵敏度、异质性或低特异性。

对于进一步对于这些患者的磁共振成像（MRI）扫描中，发现大部分患者无明显病理症状，所以可能会导致对这些结果的验证出现了偏差。

于是，芬兰库奥皮奥大学医院研究了一种扩展直腿抬高训练：

Extended Straight Leg Raising

（ESLR）

通过在传统的直腿抬高试验（SLR）中加入特定位置的结构分化运动（髋关节内旋转或踝关节背屈）来更好地区分神经症状和肌肉骨骼症状。在这项研究中，得出了结论ESLR“阳性”发现是与MRI所见的病理呈正相关。

ESLR开始时与传统的SLR相似：患者仰卧在检查台上，检查者被动抬起受试者的腿，膝盖伸直（完全伸展），臀部处于中立旋转位置，脚踝自由悬挂。持续抬腿，直到第一个症状出现或受试者下肢持续症状加重30%。如果髋关节屈曲角度达到90度时未出现任何反应，则停止抬腿，试验被视为阴性。

随着症状的出现，ESLR与传统SLR的不同是：

❶ 诱发反应不需要到达膝盖以下；

❷ 这些反应不需要在70度之前出现，但可以在任何情况下发生——髋关节屈曲0到90度；

❸ SLR增加了结构分化动作。为了评估诱发反应是神经性的还是肌肉性的，在诱发/激发这些反应的髋关节屈曲角度处，在测试中添加了一个特定于位置的结构差异运动。

根据诱发反应的位置选择增加的运动：

●如果症状位于远端，膝盖以下，则在诱发反应的相同髋关节屈曲角度下形成髋关节内旋转。

●如果症状发生在臀部和/或腘绳肌附近，则踝关节背屈是与直腿抬高加强试验（Bragard试验）类似的鉴别运动。

执行这些结构差异运动的一个组成部分是，考虑到神经系统结构的连续性，已知在无症状肌肉骨骼位置移动坐骨神经结构及其相邻神经根的运动可能会在易感区域引发反应。

如果：（i）患者至少部分症状被传统SLR诱发（或目前症状增加30%），以及（ii）移动神经根（而非脊柱）的分化运动增加诱发症状，如踝关节背屈或髋关节内旋转，则ESLR被视为阳性。

在目前的研究中，发现ESLR的阳性结果显示出很高的有效性，并且与MRI中显示的腰椎间盘突出症和神经根受压密切相关。另一方面，在对照组的MRI中，也有很高的“假阳性”发现率。

在最近的文献中，人们普遍认为需要采取措施来更好地识别不同的腰痛分型。

在本研究中，研究者分析了ESLR的诊断性能，ESLR是一种广泛使用且已知的SLR测试的变体，以满足这一需求。

研究发现，ESLR能有效区分有坐骨神经症状的受试者与对照组的受试者（髋部疼痛或无坐骨神经痛的下腰痛）。

当ESLR结果与MRI结果进行比较时(上图)，ESLR+（坐骨）组20名受试者中有17名显示腰椎间盘突出，28/40显示MRI扫描可见神经根受压。

这与ESLR阳性的腰椎间盘突出症风险为8倍，神经根受压风险为5.6倍有关，两者均具有统计学意义。然而另一个传统SLR组，仅能检查出9名显示腰椎间盘突出，所以进一步显示了传统的直腿抬高试验的低特异性。

即使不了解受试者的既往病史或其他临床发现，ESLR也能产生可靠且可重复的结果，而且随着这些知识与我们最近的数据相结合，ESLR是一种价格低廉、诊断能力强且值得推广的临床工具。

参考文献：

[1]Camino Willhuber GO, Piuzzi NS. Straight Leg Raise Test. [Updated 2021 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539717/

[2]Pesonen J, Shacklock M, Suomalainen JS, Karttunen L, Mäki J, Airaksinen O, Rade M. Extending the straight leg raise test for improved clinical evaluation of sciatica: validity and diagnostic performance with reference to the magnetic resonance imaging. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Sep 21;22(1):808. doi: 10.1186/s12891-021-04649-z. Erratum in: BMC Musculoskelet Disord. 2021 Nov 10;22(1):937. PMID: 34548049; PMCID: PMC8456642.

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