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一、太原市职工医保门诊共济保障机制改革问答

一

为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保基金是为化解职工群体的疾病风险而筹集的，包括统筹基金和个人账户。在医保制度建立之初，统筹基金的功能定位是保障住院和门诊大病，个人账户基金是保障门诊小病。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是：由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，“有病的不够花，没病的用不了”。

而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

按照国家部署，我省实施职工医保门诊共济保障综合改革，通过改革个人账户计入办法，强化医保基金的统筹共济功能，充分发挥医保基金的效用。2023年1月1日起，太原市全面实施全省统一的职工医保门诊统筹制度，参保职工去定点医疗机构门诊就诊，检查、治疗、购药都可便捷享受报销待遇，医保基金实实在在花到了有病的人身上，有效减轻他们的经济负担。医保制度的建立就是通过大数法则、通过互助共济筹集资金，实现全体参保人员之间的“报团取暖”，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的、年轻的、收入相对高的人帮助生病的、年老的、收入相对低的人，发挥社会保障的再分配功能，促进共同富裕。

二

实施职工医保门诊共济保障机制改革后，待遇保障提升体现在哪些方面？

一是门诊互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。改革前不报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，在职职工每年统筹基金报销1800元、退休人员报销2000元，政策范围内报销比例达到50%以上，有效减轻普通门诊就诊费用负担。我市实施职工医保门诊统筹1个多月以来，已有20.4万人次参保职工在门诊就医购药享受报销待遇，待遇享受人次约占我市参保职工总数的11.7%。

例如：1月2日，太原市参保患者田XX因冠心病到太原市某二级医院就诊，医生为其开具了三种乙类药品，共计发生费用272.42元，改革前需全部用个人账户或现金支付，按照太原市现行的门诊统筹政策报销后，个人仅用个人账户支付163.48元（统筹基金报销108.94元），负担明显减轻。

二是职工医保个人账户使用范围扩大。2022年7月1日起，我市实施职工个人账户家庭共济。共济前，职工个人账户基金仅能用于本人就医购药；共济后，职工医保个人账户除供个人使用外，还可授权包括父母、配偶、子女在内的家庭成员使用，被授权家庭成员可用授权人个人账户支付医药费、购买家用医疗器械、缴纳城乡居民医保费、职工大额医疗费用补助和长期护理保险个人缴费部分，有效拓宽了职工个人账户的使用范围，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是全市门诊慢特病保障病种范围扩大、保障水平进一步提高。2022年4月1日起，我市门诊慢特病由原来的30多种扩大到45种，并将最高支付限额平均提高了40%，政策惠及全市15.1万名门诊慢特病患者，切实减轻了参保职工的门诊医疗费用负担。

三

职工医保个人账户计入办法也做了调整，有群众称“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后大部分参保人员个人账户当期计入会减少，但是改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是调整个人账户的同时建立了共济保障，总体来说，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。二是保留了个人账户这一制度设置，且原来的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓宽了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴纳的2%划入个人账户，退休人员不缴医保费，每月从全社会筹集的统筹基金中划拨85元进入个人账户，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。总的看，大家既要算小账，也要算大帐。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，虽然年轻健康的现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看待收入机制和保险机制的不同，在医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，是“保险”，不是工资收入，也不是福利、补贴。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险制度实现互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。

例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入为8万元，年个人账户计入为1600元，相较原政策少划入720元，并患有颈椎病，在某二级医院门诊就医后，一次性发生政策范围内费用共计2000元，如按照普通门诊统筹政策，可报销额度计算为（2000-50）元×55%=825元。虽然王某个人账户少划入720元，但其享受待遇多105元。

参保人周某为退休人员，年养老金收入5万元，年个人账户计入为1020元，相较原政策少划入1480元，患有脑梗，在某三级医院门诊就医，发生可报销费用4000元，如按照门诊统筹政策报销，即可报销（4000-80）元×55%=3955元，按照年报销限额计算，实际报销额度为2000元。虽然周某改革后个人账户少划入1480元，但其享受待遇多520元。

四

有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。总体上看，我市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立门诊共济，是通过基金内部（个人账户和统筹基金之间）的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

五

太原市职工医保门诊统筹保障人群、保障范围是什么？

保障人群：凡参加太原市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员，在门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用，即可享受门诊统筹待遇。

保障范围：参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，先行按10%比例自付，使用医保医用耗材时，按照《关于优化调整医保医用耗材支付标准的通知》（并医保发〔2022〕8号）规定先行自付，再按规定享受相关待遇。

六

太原市职工医保门诊统筹的起付线和最高限额是多少？

职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。起付线是指参保人员在定点医药机构实际发生的属于政策范围内的医药费，在自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，个人先负担的医疗费数额，就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付线以下的医疗费由个人负担。门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

年度最高支付限额为一个自然年度中，统筹基金累计支付最高限额，超过最高限额后基金不再支付，参保患者需自负费用。在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

七

每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？

报销起付线是按照患者就诊次数为计算基准，如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销，参保职工在同一医疗机构、同一次（即相同就诊流水号）就诊的多张诊疗单、处方，在结算时起付标准按一次计算。就诊流水号是门诊挂号时医院给患者的一个编号，仅限于当天有效。

例如：在职人员张某因肠炎到一家二级医院就诊，按照医生要求进行多项检查化验后并在门诊购买药品，出院结算时以上所有费用全部计算在一个就诊流水号之下，共计费用350元，这时只需要承担一次50元起付线，剩余300元纳入统筹按比例报销。如张某因病情反复，几天后回原医院或去其它医院门诊就诊，则需重新计算起付线。

退休人员李某因咳嗽在一家三级医院门诊就医，发生医保政策范围内医疗费用70元，未超过起付标准80元，全部由个人自付；同一天因糖尿病在该三级医院门诊重新挂号就诊后，发生政策范围内医疗费用300元，其费用与第一次就诊分别计算，需再次承担起付线，超过起付线的80元的部分为220元，220元再按照55%比例报销。

八

职工医保门诊统筹政策实施后报销比例是多少?

参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规定支付：

（一）在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；

（二）在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；

（三）在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

九

门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

当参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保职工可凭定点医疗机构开具的有效处方，在定点零售药店购药发生符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。市医保经办机构按照有关规定统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构，并按要求向社会公布。参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点药店结算医药费用。目前，我省正加紧按要求将定点零售药店纳入门诊统筹管理。

十

我想足不出户实现门诊购药，对此能否满足？

新政将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为太原市医保定点医疗机构。

十一

如何按规定在普通门诊统筹享受报销服务？

参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构结算医药费用，出院或购药后即可在定点医药机构享受“一站式”报销服务，患者只承担个人自负部分。如为他人代购药品的，定点医药机构将查验患者和代购人身份凭证，并作好登记。

十二

可以在任何一家医药机构享受普通门诊报销待遇么？

不可以。按照政策规定参保职工只能在“门诊统筹定点医药机构”就医后发生合规费用才能享受保障待遇，并不是在所有的医院或药店都可以使用，要开通服务的定点医药机构必须满足响应准入门槛，须愿意承担门诊统筹就医购药服务，能够执行医保部门的医药价格规定、药品采购要求、医保支付标准等政策标准，计算机软硬件具备接入医保信息系统、医保电子凭证应用、电子处方流转、药品可追溯等基本条件的，经医保经办机构进行核查评估并协商签定协议后，才可纳入职工医保门诊统筹定点医药机构范围。

市医保经办机构按照有关规定统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构后，按要求向社会公布，截止2023年2月20日我市已完成一批定点医疗机构准入，共计1414余家，基本含括主要的公立医院、基层医疗机构，定点零售药店准入工作按照全省统一部署推进。

十三

本人在外地长期居住能否享受普通门诊统筹待遇？

可以，目前全国每个县(市、区)至少一家定点医疗机构实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算，异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，直接结算按规定标准支付，手工零星报销统一按一类收费价格定点医疗机构支付标准支付。

十四

我想购买保健品能否使用门诊统筹进行报销？

坚决不可以。下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；

（七）参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用。

（八）参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

（九）《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》（晋劳社医字〔2000〕247号）等相关规定的基本医疗保险基金不予支付的费用。

（十）其他不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

十五

经职工医保门诊慢特病报销后，个人自负部分能否再通过门诊统筹进行二次报销？

不可以。按照政策规定，参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分不属于普通门诊统筹基金支付范围。

参保职工门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算，职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额。同时，参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

十六

政府对职工医保门诊统筹有下一步工作安排么？

一是进一步优化办理流程，切实提升参保人员待遇享受便捷度和医保获得感；二是督促定点医药机构升级改造职工医保个人账户家庭共济系统模块，保障有需求的参保人员在定点医药机构能顺利、畅通使用共济资金；三是加快开通职工医保门诊统筹定点医药机构，在保障开通二级及以上定点医疗机构的基础上，尽快开通二级及以下定点医疗机构和定点零售药店，引导参保人员有序就近就医购药，便捷享受医保待遇；四是不断细化明确职工医保门诊统筹异地就医及待遇享受流程，落实异地长期居住人员门诊统筹待遇。

二、享受职工医保门诊统筹待遇需注意这几点

01就医环节

门诊就医只有使用医保电子凭证或社会保障卡，医保系统才会自动进行门诊统筹报销计算。

1

到定点医疗机构门诊就医时必须持医保电子凭证或社会保障卡；

2

线下挂号必须使用医保电子凭证或社会保障卡；

3

线上挂号和线下挂号，就医时均需使用医保电子凭证或社会保障卡进行结算，政策范围内的门诊费用才能享受门诊统筹待遇，个人只需承担自付部分即可。

02交费环节

不管医保个人帐户是否有余额，也要将医保电子凭证或社会保障卡、处方、检查单一起交给收费窗口人员，卡内余额不足时再使用现金或扫码支付，政策范围内费用才能进入医保系统按比例报销。

03门诊就医没有享受报销的原因

1

门诊费用低，没有超过门诊统筹报销的起付线，三类、二类、一类收费价格医疗机构起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次；

2

年度内累计门诊统筹限额已使用完，在职职工1800元/年，退休人员2000元/年；

3

单位欠费期间在职职工不享受门诊统筹待遇；

4

职工医保待遇等待期（连续缴费不满6个月的）不享受门诊统筹待遇；

5

门诊就医未使用医保电子凭证或社会保障卡。医院的处方单上面有交费码，千万不要图方便，扫码交费，扫了码交的费进不了医保报销系统，只算是自费，不能报销；

6

在非职工医保门诊统筹定点医疗机构就医，不享受门诊统筹待遇。

来源：太原医保

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