科普 | 在家如何照护鼻饲患者安全用药?

沈奶奶因脑出血和癫痫入院，已无法自主吞咽食物，出院后鼻子插着一根塑料管回到家里，日常饮食和药物都要从这根细管子打入胃内。家属犯了难，住院期间都是护士准备好的药物，现在回到家，不知道哪些药品可以打进这根管子里，是否有什么特殊操作要求？

这根塑料管子是什么？

沈奶奶目前接受的这项治疗技术叫鼻饲，即将导管通过鼻腔，经咽部、食管，直至插入胃部，把研磨后或特制的流体食物及药物通过导管输送至胃内，从而满足人体所需营养及达到相应的治疗目的。

鼻饲根据导管位置不同分为鼻胃管饲和鼻肠管饲。这种治疗方法主要面向无法正常饮食的患者，比如长期昏迷或脑卒中导致的吞咽障碍患者等。鼻饲术临床应用由来已久，书面记录最早可追溯至宋徽宗赵佶敕撰的《圣济总录》。在这份200卷的中医全书中记载“如急风口噤，用青葱筒子灌于鼻内，口立开，大效。”说明宋代及以前我国即有使用青葱通过鼻腔给药的技术。现代选用的鼻饲导管多为聚氨酯或硅胶材质，对黏膜、消化道的刺激小、柔韧性高，性能稳定，能耐酸碱腐蚀，因此置入人体后，一般可以一月一换，患者接受度好。

鼻饲给药的特殊性

一般口服片剂、胶囊等固体药物通过鼻饲管给药，需要首先通过研磨、分散、溶解等措施预处理成流体形式才可使用。然而介于药物及制剂形式的特殊性，并非所有药品都适合鼻饲前预处理，可能导致药效丧失甚至不良药物事件的发生。因此居家照护鼻饲患者，遇到以下给药情形时，需重视、确保患者安全用药。

1、肠溶制剂

临床上一般将胃部刺激性较大的药物如阿司匹林、吲哚美辛等、在胃中被代谢灭活的药物如奥美拉唑、消化酶等以及既刺激性大又会被胃酸灭活的药物如红霉素等制成肠溶剂型以发挥药效。人体的胃部呈酸性环境而肠道是偏碱性的，肠溶材料在酸性环境中不溶解而在中性、碱性环境中可溶解，因此现代制剂技术将肠溶材料包裹于药物制成肠溶制剂，使其不在胃内崩解，避免药物直接刺激胃壁或受胃酸影响。

如果采用研磨、溶解等措施把这些肠溶药品制成液体状态通过鼻导管给药，则会破坏包裹在药物外面的肠溶外衣，使得这些药物直接在胃内被胃酸破坏或对胃进行强烈刺激。因此接受鼻胃管饲治疗的患者使用肠溶剂药物可采用其他药物进行替代，例如阿司匹林可用氯吡格雷代替进行鼻饲；接受鼻肠管饲治疗的患者因为导管的出口位于肠道，不存在胃内过程，故不会受到该因素的影响，可继续使用。

2、缓控释制剂

许多药品体内药效维持时间短、每日服用多次，故被制成缓、控释制剂减少服药频次而达到维持起效的目的。如硝苯地平片单粒10mg，日常吃3次，而硝苯地平控释片单粒即30mg，每日1次即可发挥更加平稳、有效的作用。目前缓控释制剂有多种特殊工艺制备，以硝苯地平控释片（渗透泵片）为例：药片的内部结构为上下两层，下层高分子材质能吸水膨胀；上层为药物硝苯地平，顶部有一个激光烧出的小眼。当该控释片进入体内，下层缓慢吸水膨胀，把上层药物匀速地从激光小眼处推出，如同挤牙膏，产生均匀稳定的药效，而后释空的片壳随患者粪便排出。介于控释片以特点，一般无法鼻饲。因研磨等机械力会破坏药片结构，使该类药品制剂丧失缓控释的功能。

若继续按照常规剂量研磨溶解成流体使用，则鼻饲患者会面临给药剂量瞬间过大、毒性增强，而后药效明显减弱的情形，形成的剧烈药效波动对患者产生明显伤害。

那如何给鼻饲患者服用缓控释药物呢？解决的办法有三种：首先改用药效持久，不受剂型影响的药物，如长效降血压药物氨氯地平，常规剂量每天1片；其次，可改用相应普通片剂，例如硝苯地平控释片30mg，改为10mg硝苯地平普通片，每日3次鼻饲；若该药品所在地区只有缓控释剂型，一般可以把单粒药片剂量均分3份，供早中晚3次给药。后两种办法并非优选，仅供缺少选择时用。最后，某些在高浓度时毒性或不良反应大的药物，可在保持总剂量不变的前提下，减少单次剂量、增加给药频次。例如有些癫痫患者必须使用丙戊酸钠，但是鼻饲无法使用控释剂型，只能选用普通片剂，由于该药磨粉后鼻饲少了体内崩解过程，极大地增加了药物吸收速度，许多患者难以承受短时较高药效，产生震颤等明显的副作用，而通过减少单次给药剂量如半片，然后尽量增加给药频次，则患者可以有效避免药效波动所致的伤害，且能更好的控制发作。

3、油性药物

油状液体药物如维生素D3、骨化三醇、维生素E、桉柠蒎、桃金娘油、丁苯酞等常用软胶囊形式，该类药物极易堵塞狭窄的鼻饲导管，因此严禁用于鼻饲患者的家庭给药，可选用其同类药替代。另外一些含籽或果实类的中成药，因含油量大也不建议鼻饲。除了油性药物易堵管外，一项面对护士的调查显示，奥美拉唑、苯妥因、多种维生素、蛋白补充剂、硫糖铝、己酮可可碱等最也常引起管饲导管阻塞，需尽量避免鼻饲。

4、退热药物

对乙酰氨基酚和布洛芬是常用退热药品，但有研究报道前者通过鼻饲导管给药，生物利用度显著降低，药效减弱；后者对胃部有刺激，所以通常被制成缓释制剂在肠道内释放，如通过鼻胃管饲不仅会增加胃部刺激，并且有研究显示也容易堵塞鼻饲管。因此这两种药物虽然可以用于鼻饲患者，但都有各自的不足。我们可以选择其它合适药物剂型来避免上述缺点，如对乙酰氨基酚栓、吲哚美辛栓等直肠给药剂型；或是采用退热贴等进行物理降温。

5 、特殊药品

左旋多巴会因与鼻饲常用的高蛋白营养而导致人体吸收减少，因此之间应相距较长时间使用；阿仑膦酸钠对食道刺激性较大，使用后要求保持上身直立30分钟，但鼻饲患者易出现反流，因此不宜使用；维生素B12需要在胃内因子作用下才能被吸收，因此行鼻肠管饲无法产生药效；一些酸性较强的药物会导致整蛋白型肠内制剂（安素、能全力等）中的蛋白质变性凝固，致导管堵塞，因此需要分开使用，中间应以适量清水冲管。

6 、重点预防堵管

鼻饲照护谨记多用清水冲管。在喂食前抽吸检查胃内容物后，用适量清水冲管；在给药和进食之间用适量清水冲管；在进食后用适量清水冲管；避免使用容易堵管的药物和食物。这样才能减少患者因频繁导管堵塞而造成的痛苦。

家庭照护是一项长期、艰苦的工作，鼻饲作为特殊的治疗方式，药物使用也和正常进食者有很大区别，需要照护者更大的耐心和细心照护患者用药安全，希望上述内容能对家庭鼻饲照护有所帮助。

作者：周海峰 上海市华东医院 副主任药师纪峰 上海市静安区食品药品检验所

文字整理：程琦