一例犬会阴疝自体鞘膜移植修补术诊疗报告

投稿作者：洪光照

1. 基本信息

丢丢，串串，公，10 岁，6.5kg，BCS评分5，未去势。

1.1 病史

初次就诊时间：2022.11.05到医院检查发现肛门右侧有一个小鼓包，初诊柔软，无痛感，吃喝，大小便都正常，小便变细，有点尿频。判断怀疑是会阴疝，宠主没做检查化验，带回家观察，最近两天，鼓包突然变大，小便变细明显，老想尿尿。大便困难，精神焦虑。

1.2 临床检查

体温：38.6℃呼吸频率：20次/min；心率：124次/min；BCS ：5；MMC：粉红；水合状态：良好；

触诊：肛门右侧会阴部鼓包拳头大小，很软，有波动感，无痛感，肌肉松弛。直肠指检盆膈无力，其他未见明显异常。

1.3 问题列表

里急后重、肛门外侧右侧会阴部肿胀。

1.4 鉴别诊断

经体格检查和直肠检查，初步怀疑为会阴疝，但需要进一步检查，以确定疝内容物的性质。

2. 辅助检查

A、血常规

分析：血液学检查轻度脱水

B、血清淀粉样蛋白检测SAA

表2 血清淀粉样蛋白SAA检测结果

分析：炎症指标轻微升高

C、生化

表3 血生化检测结果

分析：未见明显异常

D、血气

分析：未见明显异常

E、DR

分析：会阴部肿大，肿物内有肠道气体

F、心电图

窦性心律

3. 诊断结果

根据体格检查和初诊，结合影像学和实验室化验，诊断为会阴疝，疝内容物是直肠和脂肪。

4. 治疗方法

实施会阴疝修补术、去势术，已提前口服乳果糖清空肠道。

5. 手术过程

本着先清洁后污染的原则，患犬先施行仰卧位，术前皮肤准备及包皮冲洗后施行去势术，术中取其鞘膜，置于湿润纱布备用。

去势术完成后，将犬改为前低后高的俯卧位保定，尾巴向头侧牵拉。肛门塞入棉球后施行荷包缝合。

首先于右侧肛门旁做弧形切口，切口位于肛门外侧疝凸起处，并向腹侧延伸，钝性分离皮下组织直至疝囊，打开疝囊，其内容物为直肠及脂肪，使用手指探查，找到疝孔，使用组织钳夹持纱布以还纳疝内容物且暂时填塞缺损，保持疝内容物复位。探查时，同时分清肛门括约肌、提肛肌、尾骨肌、荐结节韧带和闭孔内肌的位置。沿坐骨后缘和闭孔内肌的起点处切开筋膜和骨膜，使用骨膜剥离器将其从坐骨上分离，并于肌腱处切开，注意不要损伤阴部血管及神经。使用2-0圆针，上半部在肛门外括约肌和提肛肌、尾骨肌之间预置缝线，下半部将闭孔内肌在内侧与肛门外括约肌对合，外侧与肛提肌/尾骨肌对合，在最后打结前，将复位疝内容物的纱布取出。由于肌肉萎缩严重，能找到合适的肌肉只有闭孔内肌和尾骨肌，外肛门括约肌和提肛肌都已经高度萎缩，因此在缝合时使用了一块鞘膜做补片。

然后仰卧位保定，做直肠左侧腹壁固定。

评估修复情况，该病例修复完整，使用鞘膜移植，患处生理盐水冲洗后，3-0可吸收缝线间断闭合皮下组织，清除死腔，之后间断缝合皮肤。

为了防止术后频繁排尿不畅或者发生努责，安装了双腔导尿管连接尿袋。

图4.疝囊内有出血 图5.淋巴结肿大 图6.鞘膜补片

图7.前列腺包膜有黄色着染物 图8.直肠固定

6. 术后护理

术后置于安静环境，每天进行疼痛管理和伤口处理，并对伤口冷敷，给与易消化食物，减少努责。

3天后拆除了导尿管，14天拆线。伤口愈合良好，顺利出院回家。后续继续回访关注复查，评估和观察是否复发。

术后一个月和术后三个月两次回访，目前为止没有复发。

术后第三天伤口

7. 总结和讨论

目前认为会阴疝中，最常出现萎缩的是提肛肌，甚至在很多病例中，提肛肌会萎缩到消失不见，而临床中会阴疝最常见的位置就是位于提肛肌、闭孔内肌和肛门括约肌之间，但是会阴疝同样可以发生在其他位置，荐结节韧带和尾骨肌之间（坐骨疝），提肛肌和尾骨肌之间（背侧疝），或在坐骨尿道肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌之间（腹侧疝），只是临床中不是很常见。本病例中所描述的疝气即属于后侧疝。

临床病例中，会阴疝在犬常见，而且几乎仅发生在未去势的公犬（93%），在猫却很罕见。母犬所发生的会阴疝，通常与创伤相关。然而，猫的会阴疝却通常发生在去势雄性；但母猫比母犬更容易发生会阴疝。短尾犬有患会阴疝的倾向。最常发病的品种为波士顿梗、拳师犬、威尔士柯基犬、京巴犬、柯利犬、贵妇犬、卡尔比犬、腊肠犬、英国古代牧羊犬和杂种犬。多数会阴疝发生于5岁以上的犬，犬猫的中位年龄接近10岁，对于未去势的公犬，在14岁之前发病风险逐渐增加。

虽然会阴疝在临床中发生的不算罕见，但是导致其盆膈无力的原因目前却不是特别清晰，目前的理论中，母犬较公犬拥有更加强韧的盆膈，可能是其发病率较低的原因，但是抛开性别因素，会阴疝的发病可能与雄激素、努责、以及先天性或者获得性肌无力或者萎缩相关。同样，临床中有一些疾病会由于用力而引起盆膈的压迫，包括前列腺炎、膀胱炎、尿道梗阻、结直肠梗阻、直肠移位或扩张、肛周炎症、肛囊炎、腹泻、便秘，这些疾病常常也会成为会阴疝的诱发因素。

前列腺疾病是会阴疝高发的促成因素之一，前列腺疾病可以通过引起里急后重和骨盆隔膜压力增加而引起肿大、炎症和疼痛。另外，虽然激素在会阴疝中的作用尚未完全阐明，但激素失衡可能很重要。

一项回顾性研究报告称，未去势犬的复发风险是去势犬的2.7 倍。另一项研究报告称，去势犬的会阴疝复发率降低了43%。

松弛素是一种属于胰岛素和胰岛素样生长因子家族的多肽激素，首次被报道可导致雌性豚鼠耻骨间韧带松弛。人们认为松弛素通过其对胶原代谢的影响来影响结缔组织成分。在雄性中，松弛素合成的主要部位是前列腺，荷尔蒙从那里分泌到精浆中。有人提出松弛素可能会从肥大的前列腺中渗出，导致局部肌肉萎缩和结缔组织软化，从而导致会阴疝。

一项比较犬松弛素、松弛素样因子和会阴疝犬和临床正常犬骨盆膈肌肌肉内松弛素受体的表达而进行的体内研究表明，患有会阴疝的犬肌肉内松弛素受体的表达量更高。这表明松弛素可能在会阴疝的发病机制中起作用.

患病动物通常是因为排便困难就诊的, 虽然最常见的表现是会阴单侧或双侧无痛性肿胀，但它并不是一定会出现的，动物偶尔也会因膀胱嵌闭引起的肾后性尿毒症或者肠道绞窄导致的休克紧急就诊，一般情况下，通过临床表现和直肠检查即可确诊会阴疝，但若是需要了解疝内容物，则可以通过影像学来确诊。

有些时候主人会选择首先进行保守治疗，其目的是缓解便秘、排尿困难和器官绞窄，但是不能解决根本的问题，也不是长久之计，手术治疗是一个必不可少的步骤。最常使用的方法是传统解剖学复位和闭孔内肌翻转技术，目前臀浅肌/半腱肌转位和人工植入物的使用频率也在逐渐增加，而且可以用于传统或者闭孔内肌失败的情况下，小肠粘膜下层和睾丸鞘膜的移植也在文献上有报道。

除了手术方式的选择，单侧会阴疝时，对侧会阴的处理方式也是一个值得商讨的问题，有文献显示单侧疝修补术后发生对侧对侧的风险很高（21只单侧会阴疝中，3只犬在初次手术后的1到3个月出现了对侧疝，Shaughnessy & Monnet 2015），此外，患有单侧或双侧会阴疝的犬的骨盆隔膜肌电图未能显示肌肉无力的不对称特征。因此，无论犬的临床表现如何（单侧还是双侧），都应该考虑双侧肌无力。

A Bernardé等人在2018年的一篇报道显示，由于骨盆膈肌无力没有报告为单侧的原因，文章作者推断应始终进行双侧疝修补术，即使在那些看起来是单侧发病的情况下也是如此。文章中对骨盆隔膜两侧的前瞻性手术评估显示，所有明显单侧会阴疝的犬都存在双侧骨盆肌肉损伤和双侧疝气。如此新的发现，以及28只犬在单侧会阴疝进行双侧手术后2年多后没有复发的证据，表明可以推荐系统性双侧修复。此外，在文章中双侧疝修补术和腹部手术的组合在患有明显单侧会阴疝的犬中产生了极好的结果，会阴疝联合直肠固定术也是可以考虑的一种手术方式。

目前资料显示，会阴疝手术的整体并发症发生率为40%，但多数术后并发症可以通过细致的手术技术预防，有20%的复发与医生的专业技术有关，感染和开裂通常可以通过使用适当的预防性抗生素和手术技术来防止其发生。

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