当前医保制度建设存在的问题及原因 敢问路在何方？

中国科学院院士、中国红十字会会长陈竺在4月21日举办的博鳌亚洲论坛健康产业国际论坛上发表主旨演讲，谈了他对于中国医疗保障制度概况的认识和思考。

陈竺曾长期从事血液病学治疗和科研工作，后任中国科学院副院长、原卫生部部长、十三届全国人大常委会副委员长等职务。

此次发言中，陈竺先介绍了中国医疗保障制度建设的现状、成就，他认为，基本医保制度在提供全民健康覆盖方面取得明显进展。在人口覆盖方面，我国拥有了世界上最大的基本医疗保障网，职工医保和居民医保组成的基本医疗保障制度已经覆盖了全部人口，近年来实际参保率稳定在95%以上。

而在助力人民健康水平明显提高方面，近年来，我国孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率均处于极低水平，已超越西太区国家平均水平，并与欧洲国家的平均水平逐步接近。

特别是在寿命提高的同时，我国城乡居民健康寿命也在逐步提高，已经达到了欧洲国家的平均水平。

不过，陈竺坦言，当前基本医保仍存在发展不平衡、保障不充分的问题。其中，发展不平衡体现在制度间、区域间、人群间仍存在较为明显的保障待遇的差距。

陈竺举例，2018年职工医保的筹资和支出水平是居民医保的5倍左右；2020年北京市职工医保和居民医保的人均筹资水平分别是安徽省的2.3倍和3.4倍。同时，除了京津沪等地外，基本门诊的保障水平普遍较低。

陈竺提到，当前医保改革偏重技术效率，对系统整体配置效率重视不够。突出表现在对能够提高单病种专业和医疗机构服务效率的供方支付方式改革高度重视，对引导就医流向和门诊、住院服务资源配置的补偿政策调整关注不足。

为何产生这些问题？在陈竺看来，中国的医疗保障制度发展时间尚短，制度框架尚未成熟定型，制度初创时期遗留的一些政策问题，如职工医保退休职工不缴费和个人账户问题、居民医保筹资水平偏低、个人财政负担不平衡等问题，与经济社会发展变化提出的新要求、新挑战交织在一起，使基本医保制度面临较重的改革任务。此外，以健康为中心的协同发展理念尚未成为三医联动改革的共识，理念的贯彻和向实际行动的转化尚需时日。

健康界对部分内容进行整理，供专业人士学习、探讨。

当前医疗保障制度建设

存在的问题及原因

第一，基本医保存在发展不平衡、保障不充分的问题。

发展不平衡体现在制度间、区域间、人群间仍存在较为明显的保障待遇的差距。

2018年职工医保的筹资和支出水平是居民医保的5倍左右。2020年北京市职工医保和居民医保的人均筹资水平分别是安徽省的2.3倍和3.4倍。

推动职工医保和城乡居民医保合一，实现全民公平享有基本医疗保障应该是检验建成健康中国和中国式现代化建设的重要内容与核心要素，从十四五全民医疗保障规划等政策看，当前一个时期完善职工基本医保与城乡居民基本医保分类保障机制，基金分别建账、分账核算都是基本医保制度建设的主要方向，两保合一尚未提上议事日程。

保障不充分体现在，基本医保仍以对医疗服务及费用的保障为主，医保政策与群众健康需求变化存在差距。

当前我国慢性病死亡人数已经占到总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上，社会更加需要融健康促进、预防、治疗康复为一体的连续性整合型医疗服务。基本医保保障内容应当向健康促进、疾病预防和早期管理、康复等整合型医疗卫生服务内容扩展。

基本医保对门诊的保障仍不充分，除了京津沪等地外，基本门诊的保障水平普遍较低。同时职工医保的个人账户不利于扩大门诊保障供给范围。

提高门诊补偿水平与社会医疗保险互助共济的本质要求有所背离。

门诊补偿不充分，还产生了一定的低标准入院和不必要住院，导致整体住院率持续增高，从2010年到2019年主要OECD国家的住院率都出现了下降趋势，而我国的总体住院率仍逐年提高。

基本医保，尤其是城乡居民医保对大额医疗费用的保障水平偏低，难以有效化解医疗费用，特别是大额医疗费用的经济负担。

2018年城乡居民医保住院费用的实际报销比例为56.1%，其中三级医院住院仅为49%，大病重病的住院费用补偿比例偏低，参保人仍需承担较多的自付医疗费用。

2018年城乡居民应住院未住院的比例仍然达到21%。

第二，商业健康保险仍需进一步发展。

从国际比较看，主要发达国家商业健康保险支出占到GDP的比重在1%到2%，而我国仅为0.3%。同时，我国公共医保支出与商业健康保险支出的比值为7，处于较高水平，这表明我国的商业健康保险仍有较大的发展空间。

第三，长期护理保险可持续发展问题待破解。

我国患有慢性病的老年人超过了1.9亿，失能和部分失能老年人约4000万，占到总人口的3%左右。失能老年人对生活照料、医疗护理等需求旺盛，但长期护理保险制度仍处于试点解决，从试点地区看，长期护理险存在筹资水平和基金使用率低，收益面窄等问题，而且筹资主要依赖基本医疗资金结余。

第四，医保医疗医药改革的协同性需进一步增强。

三医改革的目标和侧重点有不同，医保主要关注筹资保障及患者负担等，更多体现量力而行的需求管理，医疗关注服务的数量、质量效率和安全，侧重尽力而为的专业服务供给。医药聚焦市场回报率高的药品耗材等物资要素的保供和创新，在确定供需双方需求的同时，也存在一定的诱导使用的问题。

一些医保改革措施创设的激励机制未能充分考虑医疗机构、医药生产企业在既定规则下的创新发展。

在药品集采中，医保规定医院使用的降价集采药品可获得结余额的50%，诱发了一定程度的药物耗材的滥用。多数完成了腾空间、调结构，医疗服务价值的价格调整还不及时。

医保改革偏重技术效率，对系统整体配置效率重视不够。

突出表现在对能够提高单病种专业和医疗机构服务效率的供方支付方式改革高度重视，对引导就医流向和门诊、住院服务资源配置的补偿政策调整关注不足。

上述问题产生的原因初步分析，一是医疗保障制度发展时间尚短，我们的制度框架尚未成熟定型，制度初创时期，遗留的一些政策问题，如职工医保退休职工不缴费和个人账户问题，居民医保筹资水平偏低和个人财政负担不平衡等问题，与经济社会发展变化提出的新要求、新挑战交织在一起，使基本医保制度面临较重的改革任务。

当前人民对医疗保障的需求更加迫切，也更加多元，城镇化和人口流动、人口老龄化、就业方式多样化发展加快，疾病谱的变化影响更加复杂，医学的技术进步和需求释放等也导致了医疗费用支出的增加，基金运行风险不容忽视，这些都对医疗保障制度的发展改革提出更高要求。

以筹资为例，提高筹资水平和缩小筹资差距，是促进保障更加充分、更加平衡的必要条件，但城乡居民医保初期形成的低缴费传统，限制了提高个人缴费标准空间。

近年来，城乡居民医保持续提高个人缴费标准和财政补助标准，也使得部分城乡居民以负担较重或认为性价比不高发生一些退保断保的情况。

这些问题是需要解决的一些挑战。另外，在职工医保和居民医保之间，两者的筹资水平现在差距是在拉大的。

二是以健康为中心的协同发展理念尚未成为三医联动改革的共识。2016年全国卫生与健康大会及党的二十大均强调，把人民健康放在优先发展的战略地位，但是理念的贯彻和向实际行动的转化尚需时日。

医保制度应逐步缩小
制度间、地域间、人群间的待遇差距

陈竺对此提出了五条未来发展建议：

第一，不断健全发展，完善基本医疗保险制度。习近平总书记强调，我们建立全民医保制度的根本目的是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，这样首先需要做好基本医疗制度自身的改革发展与建设。

按照中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和十四五全民医疗保障规划的部署，到2025年医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便利化、改革协同化程度明显提升，因此，基本医保制度改革的主要措施包括以人民健康需求为导向，构建以人为本，以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系，在基本医保服务框架中，建立与服务形式变革相适应的相关机制，从医疗保障逐渐走向健康保障。

优化医保筹资和补偿政策，完善医保筹资机制，提高统筹层次和建立跨统筹区的风险调整机制，优化待遇保障政策向弱势人群倾斜、向重大疾病保障等群众呼声强烈的地方倾斜，向门诊补偿和疾病的早期干预、健康管理等更具投入产出效率的服务倾斜，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，逐步缩小制度间、地域间、人群间的待遇差距。适应人口流动形式，积极推动职工和城乡居民在常驻地、就业地参保，消除由于政策原因导致的异地就医问题。

第二，逐步减少城镇职工医保个人账户资金结余，城镇职工医保个人账户是特定历史时期的产物，已经越来越难适应当前医疗保障发展的形势，难以满足保障群众健康的需要，最突出的是公平性问题。

年轻人和身体好的个人账户中有大量的结余，但是有慢性病的老年人或身体不好的个人账户的钱不够用，很多业内专家表示，职工医保个人账户的制度设计初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，但当前已表现出三个不适应，即不适应慢性病日益增长的疾病谱，不适应医疗技术的快速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

由此，应该不断增强门诊服务和大病住院报销比例的基础上进一步发挥好城镇职工基本医保的社会供给上的逐步减少个人账户资金的结余。

第三，逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保合一。

长期来看，城镇职工医保和城乡居民医保合一是社会主义现代化国家及健康中国建设的必然要求，也是我国医疗保险事业发展的必然趋势，更是实现均等化医保服务的重要手段。十四五时期，我国应持续加大政府对城乡居民基本医保的投入力度，深入研究城镇职工医保和城乡居民医保两保合一各项标准、规则及制度的制定，应鼓励有条件的地区，特别是城镇化率超过75%到80%的地区，采取分步走的发展战略，循序渐进，试点职工医保和居民医保并轨工作，力争至2035年全国实现两保合一，真正实现公平可持续的一体化医保体制。

第四，促进多层次医保制度体系的均衡发展与协作，明确医疗救助、基本医保等层次医疗保障制度的保障任务与责任边界，为补充医疗保险和商业健康保险预留发展空间，推动商业健康保险等补充保险的发展。巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架，实现不同层次医保制度既有明确分工又有序衔接、接续补偿，积极发展商业健康保险，满足多元化医疗保障的需求。

要稳步建立长期护理保险制度，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，制定全国统一的长期护理保险失能等级的评价评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级平等等标准体系和管理方法。

第五，实现三医高质量协同发展。医疗产出健康服务，医药提供医疗必需的生产资料，医保涉及资源分配和对不同主体相互关系的界定，医保制度发展创新取决于医药技术进步及导致的医疗服务模式变革，传统医学时代由家庭和社群分担疾病风险，现代医学时代，政府组织基本医保制度，全生命周期健康管理模式下，医保向健康保障制度转型，都证明了医疗医药服务对医保制度具有重大的牵引性作用。

同时，我们需要突破将医疗保障制度单纯视为风险分担机制的视野局限，适应服务需求变化和医疗服务提供形式变革，发挥医保制度的多种功能，以人民健康为中心，促进医药和医疗的高质量发展。