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随着中国人口老龄化和居民生活方式的改变，心血管病已成为威胁人们生命和健康的重大公共卫生问题，每年导致死亡人数达400万，占总死亡的40%以上。心血管病一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险。实践表明，一级预防措施可以有效延缓或避免心血管事件发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。
2023年《中国心血管病一级预防指南基层版》聚焦动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防， 给出了有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林使用等心血管病一级预防措施的推荐建议。
图片来源：123RF
一、心血管病风险评估
心血管病总体风险评估指根据心血管病多种危险因素的水平和组合判断或预测一个人或一群人未来（5年、10年或余生）发生心血管病急性事件的概率。《中国心血管病一级预防指南》基于中国多省市心血管病队列研究的数据建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，本基层版指南对该流程进行了简化：
第一步：评估10年心血管病发病风险是否为高危。具有下列任意1项者10年心血管病发病风险为高危，如1）糖尿病患者；2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L；3）慢性肾脏病（CKD）3/4期；4）正常高值血压（血压水平120~139/80~89 mmHg）+3个危险因素（包括吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]及男性≥45岁/女性≥55岁）；5）高血压（收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg）+≥1个危险因素。
第二步：不符合上述高危条件者，进一步评估10年心血管病发病风险是否为中危。具有下列任意1项者10年心血管病发病风险为中危，如1）正常高值血压+2个危险因素；2）高血压不合并危险因素。
第三步：10年风险为中危且年龄＜55岁者评估心血管病余生风险。具有下列任意≥2项者心血管病余生风险为高危，如1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；3）HDL-C＜1.0 mmol/L；4）体重指数≥28 kg/m2；5）吸烟。
二、生活方式干预
1. 合理膳食：
合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康。增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防。
膳食结构及主要食物来源：
饱和脂肪：动物脂肪（牛油、猪油、黄油等）及部分植物脂肪（椰子油、棕榈油等）；
不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、茶油、红花籽油等植物油及鱼油；
反式脂肪：氢化植物油（人造黄油、人造奶油、咖啡伴侣等及精炼植物油等）；
碳水化合物：糖类，水稻、小麦、玉米、燕麦、高粱等谷物，西瓜、香蕉、葡萄等水果，干果类，干豆类及胡萝卜、番薯等根茎蔬菜类；
蛋白质：肉、蛋、奶和豆类。
2. 身体活动：
中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关。建议成人每周进行至少150 min中等强度有氧运动或75 min高强度身体活动。每周累计进行300 min以上的中等或150 min以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降。
3. 控制体重：
低脂肪及低饱和脂肪饮食联合或不联合身体活动减重，可使全因死亡风险下降18%，心血管死亡风险下降7%。
4. 戒烟：
戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比例即可下降50%，心肌梗死患者死亡率可降低70%以上；戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似，戒烟获益明确。
5. 控制酒精摄入：
汇总分析显示，每周酒精摄入100 g以下者心血管死亡风险最低，在此之上随饮酒量增加，无基础心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血压疾病及主动脉瘤发生率逐渐增加。
6. 保持健康睡眠：
睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持7 h~8 h充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低。
7. 保持良好的心理状态：
抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。保持乐观情绪有助于维持心血管健康。
三、血压管理
1. 生活方式干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。
2.收缩压降低10 mmHg或舒张压降低5 mmHg可使主要心血管事件发生率降低20%、总死亡率降低10%~15%、卒中发生率降低35%、冠心病发生率降低20%、心力衰竭发生率降低40%。但正常高值人群降压治疗获益仅限于合并冠心病者。
3. 降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。血压超过140/90 mmHg的所有患者，血压130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和/或CKD 3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗。
4. 基于疗效和安全性的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80 mmHg以下，基本目标为140/90 mmHg以下。
四、血脂管理
对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-C。TG和Lp（a）可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标。研究证实，将LDL-C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多。对于ASCVD一级预防，推荐的饮食模式为摄入饱和脂肪酸及反式脂肪，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入。
降胆固醇药物根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂，这3类药物均为目前临床常用的降胆固醇药物。
大量流行病学研究提示，TG升高与ASCVD风险增加有关。目前降低TG的药物主要包括烟酸、贝特及n-3不饱和脂肪酸（鱼油）。这3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生，但其对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。
烟酸临床结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物；
贝特类药物的单项研究或荟萃分层分析提示，基线TG＞2.3 mmol/L的人群进行贝特类药物治疗，其ASCVD风险显著下降；
荟萃分析结果显示，n-3脂肪酸的2种成分，即EPA和DHA中，EPA与ASCVD关系更为密切，其带来的获益似乎超出单纯的降脂效应，而DHA对心血管的保护作用则较弱。
五、2型糖尿病管理
糖尿病是心血管病发生的主要危险因素之一，有证据表明，在心血管病事件发生之前，控制糖尿病等危险因素可以有效延缓或避免心血管事件的发生。
1. 研究证实，遵循健康饮食模式（如地中海饮食、得舒饮食[DASH饮食]等）的2型糖尿病患者，发生心血管病及相关死亡的风险显著降低。
2. 有氧联合阻力训练可改善血糖控制、促进减重。研究发现，包括中高强度身体活动在内的健康生活方式，可降低心血管病发生率及死亡率。
3. 荟萃分析支持二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，其对降低糖化血红蛋白水平、控制体重和改善ASCVD结局有益，且安全性好等。
4. 研究表明，使用SGLT-2抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列净均可显著降低2型糖尿病患者复合心血管事件发生率和心力衰竭住院率。
5. 部分GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、阿必鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD风险。
六、阿司匹林的使用
ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40岁~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行预防； ASCVD中低危患者、年龄＜40岁或＞70岁的患者、高出血风险的患者等，不建议采用低剂量阿 司匹林进行预防。
荟萃分析证据提示，小剂量应用阿司匹林的ASCVD风险获益等同于大剂量阿司匹林，但大剂量应用阿司匹林的出血风险较高。不同体重的人使用标准剂量的阿司匹林风险获益比不同，但尚需前瞻性研究进一步证实。目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75 mg/d~100 mg/d。
▲心血管病风险增强因素（图片来源：参考资料[1]）
▲2023年《中国心血管病一级预防指南基层版》推荐类别（图片来源：参考资料[1]）
▲2023年《中国心血管病一级预防指南基层版》证据级别（图片来源：参考资料[1]）
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参考资料
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南基层版[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(4): 1-21.
[2] 北京高血压防治协会，北京糖尿病防治协会，北京慢性病防治与健康教育研究会，等. 基层心血管病综合管理实践指南2020[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(8): 1-73.
[3] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.
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