西安市医疗保险政策解读

“异地就医能不能报销？”“医保报销多少钱，到底是怎么计算的？”“门诊费用是否可以报销，职工医保门诊统筹待遇享受标准是什么？”

近期笔者身边有很多朋友讨论有关医疗保险报销事宜。为了便于大家更直观、易懂地了解医保政策，笔者翻阅资料在此整理出来部分西安市医疗保险报销政策，并作出部分解读，给大家作为参考，相互学习。

一、医保报销多少钱，到底是怎么计算的

医保的三个目录：医保药品目录，诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

（一）报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。

（二）起付线：起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

（三）封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。

封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。

（四）报销的计算方法：医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例

（五）特别提醒：各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同，请咨询本地的医保部门。

二、跨省异地就医，如何备案和结算

跨省异地长期居住人员包括：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在陕西省外连续生活、居住、工作6个月以上人员。

跨省临时外出就医人员包括：异地转诊就医人员因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，其他跨省临时外出就医人员。

备案渠道：国家医保服务平台app或国家异地就医备案微信小程序。

备案有效期限：跨省异地长期居住人员，备案长期有效；跨省临时外出就医人员，备案有效期原则上不超过6个月。已经做了跨省异地长期备案的参保人员，自申请之日起半年后，方可通过国家医保服务平台app或国家异地就医备案微信小程序进行异地就医备案信息更改。

参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

参保人员治疗终结后在医院直接结算，医疗费用按照就医地的支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）和参保地的起付标准、支付比例等进行结算。基本医疗保险、补充医疗保险等一站式结算。

值得注意的是，参保人员如果忘记跨省异地就医备案，在出院结算前也可以补办备案，备案开始时间需要提前至入院时间之前，发生费用在异地定点医疗机构直接结算。

三、职工医保门诊统筹待遇享受标准

（一）西安市城镇职工医保门诊统筹起付线

西安市城镇职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

（二）城镇职工门诊统筹支付比例

1.在职职工

（1）三级医疗机构：50%;

（2）二级医疗机构：60%;

（3）一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)：70%;

（4）门诊统筹定点零售药房：70%。

2.退休员工

（1）三级医疗机构：55%;

（2）二级医疗机构：65%;

（3）一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)：75%;

（4）门诊统筹定点零售药房：75%。

（三）西安职工门诊统筹年度最高支付限额

（1）在职职工：2000元;

（2）退休员工：2500元;

（3）年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

四、职工门诊统筹的起付线200元怎么计算？

一个自然年度内，参保职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过起付标准后，可以享受职工门诊统筹待遇。不是每一次就医购药都要累计200元起付线。

举例说明：今年2月份，小刘在西安市定点二级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用180元，未达到起付标准。3月份，小刘第二次在西安市二级医院就诊发生医疗费用220元，这次的费用在医保目录范围内，前两次就诊时自付达到西安市职工年度起付标准200元 (第一次180元+第二次220元=400元)，可以享受职工医保门诊统筹待遇。西安市职工医保门诊统筹报销的起付线为200元，在职职工在二级医院的报销比例为60%。小刘本次可报销：（400-200）元×60%=120元。

本年度内，小刘第三次及以后在定点医疗机构就诊，不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

值得注意的是，一个年度内，在职职工门诊统筹最高支付限额为2000元。

五、什么情况下，医保不能报销

我国《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入医保报销范围：

（一）应当由第三人负担的，医疗费用依法应当由第三人负担，医保不予报销；第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（二）属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。

（三）属于公共卫生，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围；

（四）出国治病、境外就医，医保不予报销。

作者：梁阿笑

陕西韬达律师事务所