北京
本文作者：何日辉，精神心理科主任，国家二级心理咨询师，中国毒理学会药物依赖毒理专业委员会委员，中国药物滥用防治协会常务理事
本文字数约：5117字
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本文章节：
01、罹患PTSD会有哪些表现？
02、怎么判断患者是否得了PTSD
03、很多患者会出现酗酒和成瘾疾病
04、PTSD有可能被误诊为抑郁、双相
之前两篇PTSD专栏文章里，我们分析了PTSD的一些争议，还有心理创伤的分类。
今天我们来深入讲一下PTSD（创伤后应激障碍）的诊断和表现。
当然，临床诊断这个工作，主要是由精神科大夫来负责的。一般大众更关心的问题是：
PTSD的病人有哪些表现？
怎么初步判断自己、或亲朋好友是不是得了这个病？
下文会详细介绍PTSD的几种核心症状，尤其是其中1种最关键的、必不可少的表现——创伤再体验。
01、罹患PTSD会有哪些表现？
说到PTSD的表现，我们先简单捋一遍这个精神疾病的诊断发展。
PTSD在100多年前的一战期间就有记载，只不过那时它不叫这个名字，而叫做“士兵激惹症”“战争后遗症”等。当时主要是指士兵在战争中、战争后出现的精神、心理异常。
随着研究的深入和发展，1980 年，PTSD被正式确立为一种独立的疾病，纳入当时美国的《精神疾病诊断和统计手册》第3版（DSM-3）中。
这本书是这样描述PTSD的：因为暴露于超过正常人所能承受的创伤事件所引起的精神症状。
到了2000年，美国《精神疾病诊断和统计手册》再次更新，也就是DSM-4，PTSD的定义改为：
经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件（情境），而导致延迟出现和长期存在的精神障碍。
与第3版相比，这一定义补充了PTSD发生的时间特点。
也就是说，它有可能在遭受创伤后几天、几周、几个月后才出现的，持续时间短则1个月，长则可及十几年，甚至终生。
而且，DSM-4还明确了PTSD 的3个核心症状，分别是创伤体验的反复重现、持续性回避、持续性警觉水平增高。
到了2013年，美国发布了DSM-5，这次关于PTSD的定义没有变，但增加了一条核心症状：与创伤事件有关的认知及心境的消极改变。
于是，PTSD的核心症状就由3个变成了4个。这篇文章的第二部分，会对这4个核心症状进行讲解，帮助大家识别。
应该说，这30年来，人们对PTSD的了解是越来越深入的。
而且，现行精神医学里大部分疾病都是症状学诊断，病因说不清、道不明，也没法确定生化方面的“病灶”。
像最常见的抑郁症就是如此，所以直到现在，仍有一部分人认为根本就没有这个病的存在。
但PTSD不是这样，它是精神医学里面少有的病因学诊断，虽然也没有特异性的、生化方面的“病灶”，但其症状、病因都非常明确，大众也很容易理解和接受。
这说明虽然很多精神心理障碍看不见、摸不着，不能像躯体疾病那样通过一些生化检查来明确，但它们确实存在，而且带来的痛苦和危害比很多躯体疾病更大！
所以，从这个角度看，如果我们的家人、朋友遭受了一些较大的打击，我们千万不要想当然地以为他们慢慢就能走出来了，更不要轻视了他们所承受的痛苦。
如果他们遭受打击后，超过1个月都没有走出来，或者说精神心理状态没有明显好转，那就很可能得了PTSD。这需要专业诊疗的介入，而不是简单的亲友安慰和陪伴。
02、怎么判断患者是否得了PTSD
以上简单总结了PTSD的诊断发展经过，那现在在临床中，精神科大夫是怎么判断一个人有没有这个病的呢？
现在的精神科里，最权威的诊断标准有2种，一种是上面说的美国《精神疾病诊断和统计手册》第5版（DSM-5），另一种是世卫组织发布的国际疾病分类第11版（ICD-11）。
对于PTSD这个病而言，其实两个诊断体系的标准大同小异，以下简单罗列一下：
（1）患者经历过对生命、身体完整性有严重威胁的创伤性事件。
可以是直接经历，可以是亲眼目睹，可以是获悉非常重要的亲朋好友身上发生了创伤性事件，也可以是反复接触到创伤性事件的细节（比如警察反复接触暴力案件的细节）。
（2）患者经常会想起或梦见创伤记忆和情景，感到恐惧、痛苦，并影响了正常的生活、工作、学习、社交等社会功能。
（3）患者会极力回避与创伤相关的线索；
（4）患者可能无法记住创伤事件的一些细节，持续对自己或外界有负性而歪曲的认知，并有持续的负性情绪状态。
（5）过度的警觉，尤其是遇到与创伤事件相似的情景时。
另外，诊断标准还有时间条件：核心症状持续了超过1个月。
以上第（2）到第（5）点，对应的就是本文第一部分所说的PTSD的4个核心特征。
其中，第一个特征是最关键的：创伤再体验。
也就是说，患者会反复不自觉地想起创伤事件。那个情景、画面历历在目，然后再次引发强烈而痛苦的情绪，甚至还有不适的躯体感受。
从科学精神心理学的角度，也可以把这看作心理创伤被激活。
尤其是当患者接触到与创伤相关的线索时，更容易唤起创伤记忆。“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，这句话描述的就是创伤线索一下子把创伤激活了。
但对于PTSD病情很严重的患者来说，有时不需要线索，重大创伤也会被激活。
比如患者正在有条不紊地工作、生活，一切都很正常。但一个走神的嫌隙，可能是开车在等红灯，可能是正在做家务，突然就想起了创伤记忆，那些情景和画面又浮现在脑海，恐惧、痛苦再次降临，有的甚至可能会忍不住冒冷汗、发抖。
这个症状令PTSD的患者非常痛苦，因为有些创伤线索他们难以完全回避，有时甚至不需要线索就能想起，令人防不胜防。
如果更严重的话，患者甚至会出现分离症状。临床上这也叫做“闪回”，也就是患者突然对当时所处的环境失去了意识，而是觉得自己瞬间回到了创伤性事件里，创伤景象非常生动、清晰，就像“穿越”了一样。
这时患者会感到强烈的不安，而且会出现在旁人看来很怪异的表现，比如无缘无故地惊慌失措，害怕得哭泣、发抖、四处躲藏，跟空气说话、大喊大叫等，发作时间从数秒到数天不等。
所以如果旁人不懂的话，就很容易误以为这个人是“疯子”，以为他们是精神分裂症。
甚至如果精神科大夫也不注意鉴别的话，也容易以为患者出现了幻觉、妄想等等精神病性症状，没有意识到患者其实是PTSD导致的分离症状。
事实上，我们认为，PTSD患者反复不自觉地想起创伤事件，这也是一种广义上的“闪回”。
因为这是患者控制不了的，非常突然的，“啪”一下就想起来了。只是再次体验创伤的程度、痛苦的程度比狭义上的“闪回”（也就是分离症状）轻一些。
还有，就算患者没有严重到有分离症状，但因为经常想起创伤，一下子非常难受，他们就容易变得非常不耐烦、烦躁，甚至是暴躁。
如果身边的人此时不能理解的话，双方就容易发生冲突。这又容易导致患者的情绪进一步失控，可能会表现得非常激动，甚至歇斯底里，失去理性，甚至可能采取极端的行为，有可能导致灾难性的后果，等患者理性恢复后，会极度内疚自责、自我否定，甚至产生自罪感，严重时会导致患者重度抑郁发作甚至自杀。
所以，对于创伤再体验这个症状，患者的家人、好友一定要有理性、深入的认知。
当PTSD患者突然情绪波动，焦虑烦躁，甚至有点无理取闹时，这可能是他们的创伤被激活了。身边人要给予理解，不要进一步激发他们的愤怒，等他们平复下来之后再理性地沟通。
03、很多患者会出现酗酒和成瘾疾病
PTSD的另外3个核心特征是持续性的回避、持续性的过度警觉、以及与创伤事件相关的认知和心境的消极改变。
以下也一一展开说明。
