案例回顾：发生医疗纠纷由医院先行赔偿患方，后再由保险公司赔偿

一、基本案情

2022年2月8日8时许，刘某江下楼过程中不慎摔倒受伤。2022年2月8日至3月28日在x县中医院住院治疗48天，诊断为膝关节内侧副韧带完全断裂、膝关节前十字韧带完全断裂、软组织感染，二级护理，花费医疗费42,086.46元，其中医保基金结算28,414.53元、个人自付13,671.93元。

2022年4月3日至22日在x市中医院住院治疗19天，主要诊断为软组织感染，二级护理，2022年4月8日被诊断为2型糖尿病。花费医疗费19,884.76元，其中医保统筹基金支付14436.62，个人自付5,448.14元（其中糖尿病用药376.2元）。

二、患方观点

因x县中医院在x财险公司投保医疗责任保险，因此依法应由保险公司在其限额内先行理赔，不足部分由x县中医院依据司法鉴定意见赔偿。

三、被告x县中医院辩称

不同意赔偿199,508.15元。刘某江主张的赔偿额度超出了司法鉴定意见书记载的参与度。x县中医院在x财险公司投了医疗责任保险，各项合理赔偿应由x财险公司进行赔偿。

四、被告x财险公司辩称

x县中医院在x财险公司投保了医疗机构职业责任保险，保险限额为每人每次200,000元，每次事故免赔限额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。根据保险条款第三条的规定，由患者先向医院或被保险人提出索赔，x财险公司才需承担赔偿责任。

医药费应扣除刘某江在医保范围内报销后剩余部分由x财险公司按照75%的比例承担；误工费根据鉴定意见误工期评定为伤后至鉴定前一日，即自2022年2月9日至2023年2月2日，共计359天。

关于护理费，根据刘某江受伤日期即住院期间显示均为疫情管控期间，根据疫情防控要求仅允许一人护理，同时病历记载为二级护理，故护理人数应按照一人计算。关于鉴定费以及诉讼费部分x财险公司并未与投保人达成书面一致意见，此项费用不应由x财险公司承担。关于其他部分，待质证时发表意见。

五、鉴定意见

1、x县中医院的过错；从感染角度看，x县中医院诊疗行为与刘某江损害后果存在因果关系。参与度为75%左右。

2、本例糖尿病诊断成立，从发生的角度看与医方存在的过错无直接因果关系。

3、术后感染、创伤、大量甜食摄入为诱发因素，参与度10%左右。2.误工期评定伤后至鉴定前一日。

4、刘某江，男，1971年3月18日出生，评定为十级伤残，医疗终结时间为3个月，自受伤日开始计算。花费鉴定费1510元，检查费405元。

六、庭审意见

参考鉴定意见，对x县中医院、x财险公司按75%参与度计算的辩解，本院予以采纳。因刘某江主张x县中医院承担责任是基于侵权责任关系，而x财险公司与x县中医院系保险合同关系，两者并非同一法律关系，故刘某江要求x财险公司承担赔偿责任的请求，本院不予支持。对x县中医院的此项辩解，本院亦不采纳。

七、法院判决

二〇二三年四月二十七日判决，被告x县中医院赔偿原告刘某江医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金共计124,126.81元；