基础知识 | 小儿气道异物的麻醉管理

气道异物大家都知道，花生米、瓜子、小玩具等呛进了气道里，造成气道不同程度地堵塞，3岁以下儿童多见，是造成儿童窒息死亡的主要原因。

每次做气道异物的麻醉，谈话时，总会遇到小孩母亲抹眼泪。是不是我们麻醉医生谈话谈重了，吓唬家长？

当然不是，因为异物取出术本身就和麻醉共用气道，而且硬镜刺激强，气道敏感度高，需要的麻醉较深，最重要的，还要保证小儿自主呼吸，能维持住血氧饱和度。

所以，对于小儿气道异物，我们麻醉医生要麻到一个临界点。这个临界点就是：极深的麻醉，小儿不呛咳、不乱动，但是不能打断呼吸，而且要呼吸足够匀称能保证氧合。

早些年的时候，和老师们一起做气道异物的麻醉，老师们总是感叹，要是有γ就好了，原先用γ，根本不用这么兴师动众，术中小孩也不乱动，就是醒得慢些，现在有恢复室，放在恢复室慢慢醒就是。

γ-羟基丁酸钠

γ是啥， 全名是γ-羟基丁酸钠。

γ-羟基丁酸钠是老一辈静脉麻醉药的主力军。我是09年下临床，就没见过这个药，说明已经淘汰多时了。其相关的药理只能从网上找了。

其优点是：

缺点是：起效慢、苏醒时间长。

γ-羟基丁酸钠特别适用于儿童麻醉。

现在小儿手术那么多，一到寒暑假，斜疝、鞘膜积液、包皮等都往医院扎堆。我们可以想象一下，创新药是不是可以往γ-羟基丁酸钠上发力，规避其起效慢、代谢慢的药理缺陷，岂不是又一个麻醉好药。

气道异物，原先都是用硬镜做，刺激较强，而且需要保留自主呼吸。现在小儿内科开展手术，用软镜做，通过喉罩下镜子，呼吸好管理，可以控制呼吸。

那么是不是所有的气道异物都可以用软镜做？

当然不是。

硬质支气管镜（硬镜）还是取气道异物的首选，因为硬镜下视野开阔，紧急情况下比如出血等可操作空间大，便于器械进出，钳夹异物不易脱落等。缺点是对深部、较小支气管内异物，硬镜到达不了，不能清楚窥视。而软镜（纤支镜）管径细、可弯曲、质软、刺激小，在诊断方面占优势，尤其对硬镜下不能看到的深部或细小异物有优势。

硬镜下取大花生瓣

对于保留自主呼吸的气道异物取出术麻醉，目前还是以静吸复合+气道表面麻醉这套组合拳为主。

目前常用药物有七氟烷、芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定和艾司氯胺酮。

小儿入室后，若已留置静脉针，可给予艾司氯胺酮0.5～1mg/kg。

若未留置，需吸入麻醉，紧闭面罩吸入氧气(3～6L/min)和七氟烷(5%～8%)的混合气体，在患儿意识消失后七氟烷调至2%～4%吸入浓度维持至进镜。

开放静脉通道后，给予阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。

麻醉诱导可给予芬太尼2ug/kg、右美托咪定4μg/kg泵注10min。

在右美泵注期间，我们要做的是给予三次充分的气道表面麻醉。

喷雾器

在喉镜直视下通过喷雾器分段对口腔、舌根、咽喉部、声门区、气管内行表面麻醉。

麻醉维持，可选用丙泊酚8～10mg/kg/h持续输注，右美托咪定2.5～5μg/kg/h， 或者是丙泊酚联合瑞芬太尼，瑞芬太尼用量0.05～0.1μg/kg/min。

术中如果出现低氧血症无改善时，需暂停操作，将硬镜退至总气道，堵住进镜口，给予辅助呼吸，待呼吸稳定、血氧饱和度上升后再行手术。

气道异物的手术，因病情急、变化多、风险高、危急情况多，外科医生不愿意做，麻醉医生也不愿意麻，主要是小儿生命时刻受到威胁。所以还是要从源头，从预防上做起。

提醒家长朋友们，应教育孩子养成良好的进食习惯，进食时不嬉戏打闹，避免躺在床上吃东西，避免把纽扣、笔帽等物品含在口中玩耍，以免吸入气道。谨慎让3岁以下的小孩接触到花生、瓜子和其他小颗粒物品。吃西瓜时可以先去掉种子等等。

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