医生随笔丨用腹痛九问九思“套路”诊断小肠梗阻

本文作者 河南省人民医院消化内科 刘博伟 袁利杰
前几日，一位老先生在妻子的陪伴下，愁容满面地来到河南省人民医院消化内科门诊。
老人家满脸的懊悔，嘴里不停地嘟囔着，就因为嘴馋多吃了几块油饼，就成了现在这个样子，肚大如鼓、胀得难受，间断呕吐。

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患者自述：已经好几天没有吃饭了，去了多家医院，各种方法都用了，但是效果不好。
他究竟是得了什么病？
看着巨大如鼓的腹部，我们先按照消化内科梁宝松主任的“九问九思”套路走一遍。（具体思路放在文末）
腹胀分为：气胀；水胀；肿块胀和功能性的感觉胀。气胀是指的肠道内积气和腹腔内积气；水胀是指的腹腔积液；肿块胀是指腹腔内生长了肿瘤或者正常的器官病理性增大；胀可能是功能性心理性问题。
经过体检，没有移动性浊音，没有触及肿块和增大的脏器，排除了水胀和肿块胀，就剩下气胀和感觉胀了。
再鉴别，没有肝脏浊音界改变，不是腹腔内积气，应该是肠道内气体增加。

02

进一步了解病情后得知，老先生在2个月前做了结肠切除手术，可能手术后存在肠粘连，也可能存在手术后肠道运动功能障碍，这次是因为进食油腻的不易消化的食物，造成了肠梗阻。
该怎么办？通常肠梗阻的第一步治疗就是胃肠减压，也就是通过鼻子下个胃管，外接持续吸引。
可是，患者的梗阻部位偏低，单纯方法的减压效果不好。

如果使用灌肠治疗，病变又太高，灌不到梗阻的部位；如果手术，不光是老人家不愿意，光是老人这么差的体质，手术危险就增加了不少。

经过团队评估患者的情况和讨论，决定为患者置入经鼻型肠梗阻导管，来进行小肠减压。
管子置入后，老先生目睹着管子从体外每天一点点地自动进入他的身体，直说：“这么神奇？又没有东西牵引，这管子竟然会自己往里钻，太神奇了！”
几天时间，通过管子引流出的东西竟然有3000多毫升。肠梗阻解除了，患者肚子不胀了、小了、也不疼了，又可以吃饭了！
患者脸上露出了久违的笑容。

03

这究竟是根什么样的导管，竟然有这么神奇的魔力？
小肠梗阻是肠梗阻治疗中的难题，由于其位于肠道的中间，且小肠比较长（长达6米），很多治疗方法如胃肠减压和灌肠效果都比较差。这种经鼻型肠梗阻治疗导管，全长3米，头端有前导子和气囊。
肠梗阻导管从鼻腔插入，在胃镜引导下，放入空肠起始部，然后给前球囊注水充盈。置入后肠梗阻导管外接负压吸引器引流，内部前端借助肠蠕动和重锤作用，慢慢地向小肠肛侧滑动，逐渐到达梗阻的部位，直接抽吸肠内容物，迅速降低肠腔内的压力，消除肠管水肿，缓解梗阻腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，从而达到积极排除梗阻的目的。
通过这次内镜下肠梗阻导管置入术的尝试，我们认为这是一项很有价值的治疗措施，具有微创、安全、有效且手术过程不是太复杂的特点，可以在临床工作中能够解决一些棘手的问题。

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腹痛问诊的九问九思

九问就是问诊九条：

1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射情况；8.伴随状况；9.缓解方法。

九思即逻辑思维的九条：

1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。

（感谢河南省人民医院消化内科梁宝松教授的审核）