钱菊英教授：泛血管疾病诊治进展

导语

2015年，葛均波院士提出了“泛血管”的理念，这一观点不仅仅是简单地提出一个概念，在动脉粥样硬化的诊治以及对心血管疾病患者整体管理方面还具有革命性的里程碑意义。进一步扩展泛血管理念，除了动脉，还应包括静脉和微循环。尽管涉及到的血管床和器官各有不同，但动脉粥样硬化的预防和治疗存在许多共性。复旦大学附属中山医院钱菊英教授在近期召开的中美慢病综合管理高峰论坛中以“泛血管疾病诊治进展”为题，阐述了该领域相关疾病诊断和治疗的最新进展。

风险预测的新概念

液-固二相概念：动脉粥样硬化血栓形成

动脉粥样硬化的血栓事件涉及到两个方面，一方面是斑块形成，包括血管内膜下胆固醇、炎性细胞和其他脂质的沉积；另一方面是血液中血小板和纤维蛋白原聚集形成血栓。关注 ASCVD 事件，这两方面都很重要。

血栓-纤溶平衡概念：血栓事件的关键因素之一

人体中存在促进血栓形成的凝血因子，也同时存在促进血栓溶解的纤溶因子，它们一直处于动态平衡的状态。如果纤溶因子水平高于凝血因子水平，那么会降低ASCVD风险，反之会增加ASCVD风险。因此血栓-纤溶的平衡也是血栓事件形成的重要因素之一。

风险预测的新方法

血栓弹力图指标预测MI和MACE事件风险

今年发表在欧洲心脏病杂志上的一篇报道，采用可反映患者的凝血活性、纤溶活性等指标的血栓弹力图，来预测术后随访18年间MI和MACE事件发生风险，结果发现介入治疗后接受相同抗血小板治疗方案的患者，如果凝血活性和纤溶活性的水平不一样，那么未来发生MI和MACE事件的概率也不同。表明血栓弹力图指标可以预测MI和MACE事件发生风险。

全身斑块负荷检测对预后风险预测更优

从整体来看，动脉粥样硬化斑块的全身负荷与10年累积事件极大相关。研究发现，颈、股动脉斑块检测对预后预测优于单一部位的检测；全身总斑块厚度和总斑块面积越小，10年累积事件发生率越低。表明全身斑块负荷检测对预后风险预测准确度更优。

风险评估的新转变

“泛血管”理念是从人体结构与功能相统一的整体观出发，要求从局部到整体，从治疗到预防，多维度探索血管疾病发生发展规律。对于心血管疾病的治疗，以往做血运重建，尤其是冠脉的介入治疗或周围血管介入治疗，往往更多关注引起狭窄的局部。预防ASCVD事件更多的关注点也只是心脏这一个器官。但是从中国心血管健康的报告来看，周围血管疾病的患病人数大约是冠心病的4倍，全身的动脉粥样硬化应该得到更多关注。从最近发表的文献来看，大家已逐渐接受“panvascular event risk”这一概念。一方面关注到动脉粥样硬化的多血管床分布特点，另一方面关注到凝血因子和纤溶因子的平衡状态对血栓形成的影响。因此，传统的风险预测模式也应转变。

转变一：从传统风险评分模型向多组学转变

传统的风险评估模型具有较多局限性，未来应该结合多组学指标，提高风险预测的准确度。比如增加凝血因子和纤溶因子指标，或者增加蛋白组学中新的与心血管风险高度相关的指标，或者代谢组学相关指标等。在传统的ASCVD风险评估模型中加入其他相关的生物标志物，可将AUC从0.6-0.7提高到0.7-0.9，更好地预测ASCVD事件的发生。

转变二：从传统风险评分模型向机器学习模型转变

机器学习模型可提高对事件的预测能力，降低传统型的性别差异。研究发现，采用GRACE 1.0模型进行风险预测，AUC为0.77，换用GRACE 3.0模型，增加如性别等其他因素，AUC明显提高到0.90。

影像指导精准诊断的应用新拓展

在冠心病诊治领域中，传统腔内影像已经积累了大量循证证据，无论是血管内超声还是OCT技术，在指导作用上各有其独特价值。以泛血管理念为指导，不同学科间可相互借鉴，从而提高泛血管疾病的诊治水平。如今，影像学指导技术应用向泛血管拓展，相信未来可在不同的血管床得到广泛应用。

拓展一：腔内影像用于指导复杂PCI

在今年ACC与WCC 联合举办的学术会议上发布了一项RENOVATE-COMPLEX-PCI研究，观察腔内影像血管内超声与冠状动脉造影指导复杂病变PCI（包括慢性完全闭塞病变、真性分叉病变、长病变、多支病变、多支架植入、支架内再狭窄、严重钙化病变、开口病变等）的长期效果，主要结局为靶血管失败。结果显示血管内超声指导下的远期效果更佳。

拓展二：腔内影像血管内超声应用于下肢动脉疾病的介入治疗

美国心脏病学会杂志上报道了相关研究，一项回顾性研究中，与动脉造影指导相比，血管内超声指导下肢动脉疾病的主要肢体事件、急性肢体缺血及截肢发生率均降低。另外一项随机对照研究也发现，联合腔内影像血管内超声比单独使用血管造影的再狭窄的发生率显著降低（27.6% vs 44.6%）。

拓展三：腔内影像与OCT结合用于脑血管临床前研究

脑血管走行比较迂曲，当前的腔内影像导管仅限于少数扭曲程度比较轻的后循环以及颈内动脉的近端。而现有OCT的视野不足以检测直径＞5 mm的颈动脉和颅内动脉瘤。高分辨率OCT有足够的空间分辨率，在支架水平清晰显示脑动脉结构和支架形态的细节。

拓展四：CTA在血管疾病中的应用新拓展

CTA的硬件和软件均在不断进步中，现可用于不同血管床病变的诊断。比如可以调整角度达到最佳透视视角，帮助我们更好地了解血管开口、分叉及解剖学异常；可以得到功能学指标，如CT-FFR等；可以从影像学角度了解病变特征，如易损斑块、钙化病变等；以及看清血管通路，并且结合功能学影像，模拟支架植入后某一阶段功能学的改变，帮助术前制定好治疗策略，指导CTO病变介入治疗等。

综合性、全身性治疗

泛血管疾病具有全身性、累及多器官的特点，患者常伴随着多个并发症。从泛血管视角下的治疗考虑主要包括：系统性治疗；兼顾不同部位血管；作用于多靶点，多器官；联合用药的安全性和依从性。关于治疗的最新进展总结如下。

进展一：地中海饮食能更好预防泛血管事件

低脂饮食可降低胆固醇。一项非常有价值的研究，是比较低脂饮食与地中海饮食对心血管事件的影响，已经发表在柳叶刀杂志。该研究纳入患者的条件为20-75岁患有冠心病的男性和女性，在前6个月内没有发生与冠心病相关的临床事件。主要终点为7年中主要心血管事件的复合终点，包括心肌梗死、血运重建、缺血性中风、有记录的外周动脉疾病和心血管死亡。结果显示地中海饮食相较于低脂饮食可更好地预防泛血管事件。

进展二：运动可改善血管功能和结构性适应对抗动脉粥样硬化

运动可以增加内皮细胞的稳定性和完整性，还可以改善内皮功能，增强T剪应力，从而增强血管结构性适应对抗动脉粥样硬化。与此同时，增加全身抗动脉粥样硬化的适应性。

进展三：PCSK9单抗强效降脂，稳定逆转斑块

在处理危险因素，尤其是多血管床的管理，更多地需要依赖于药物。近年来，在动脉粥样硬化相关领域中，胆固醇理论已经深入人心，将其作为一个靶目标仍是备受关注的重点。未来，更多的靶点将被关注。如与脂质升高相关的炎症指标、PCSK9等。他汀类药物是降脂的基石类药物，如今已研发出比之更强的药物，如PCSK9单抗，其中伊洛尤单抗（Fourier研究）、阿利西尤单抗（Odyssey outcomes研究）相比他汀类药物可显著降低心血管事件的发生率。在2023年ACC会议上，公布了Fourier研究长期随访的有效性和安全性结果。

动脉粥样硬化是可逆过程，尤其是针对血脂脂质成分高的病变。随着血脂降低，全身性斑块可能都会发生有利改变，表现为斑块的体积变小、负荷减少、斑块内的脂质成分降低等。最新公布的Yellow Ⅲ 研究是针对于稳定型CAD患者的研究，使用PCSK9抑制剂后26周就观察到斑块逆转的表现。ARCHITECT研究中，家族性高胆固醇血症患者随访78周，CCTA分析发现斑块的各项指标均发生逆转。因此，无论采用何种方法，只要血脂降低到一定范围，斑块逆转就会发生。而且这些形态学上的变化未来一定也可以转化成临床事件的降低，相关循证证据已在以上两项研究中公布。

进展四：双通道抑制剂全覆盖泛血管事件

以往在抗动脉粥样硬化方面，更多关注于双联抗血小板药物的使用，其中使用更多的是阿司匹林联合血小板膜ADP受体抑制剂。近年来，COMPASS研究针对多血管床病变展开研究，纳入周围血管疾病患者，结果发现阿司匹林联合小剂量利伐沙班可降低动脉粥样硬化事件，其中脑卒中事件的降低幅度和权重最大。在多血管床病变的患者中，将患者作为整体来诊治和管理，任意事件的减少都显得非常重要，这是双通道抗栓的未来方向。

进展五：新型降糖药物覆盖心血管事件链

作为糖尿病领域两类新的明星药物，GLP-1受体激动剂和 SGLT-2受体抑制剂除了可降低血糖以外，还具有全身性多器官效应，尤其表现在血管、心脏和肾脏，减少患者死亡风险，可覆盖心血管事件链。未来将更加关注这些药物在动脉粥样硬化以及整个血管疾病管理中的作用。

进展六：不同方式提高患者依从性以改善预后

药物的依从性对预后影响较大，新疗法Polypill：SECURE研究显示，在既往6个月内发生Ⅰ型心肌梗死的患者中，当合并至少一种危险因素时，与常规治疗组相比，使用单片复方制剂(阿司匹林+雷米普利+阿托伐他汀）治疗可使主要复合终点风险下降24%，关键次要终点风险下降30%。这有可能是由于使用单片复方制剂提高了患者用药依从性的缘故。在患者治疗管理中，通过不同的方式提高依从性，如改变药品服用方式和剂型等措施，对于多血管床患者以及需要终身服药的患者来说具有至关重要的意义。

总结

泛血管病变具有全身性、隐匿性、进展性和合并症多的特点，对其进行风险评估，应从局部向综合转变，结合多组学方法和人工智能工具，以提高评估准确度和效率。随着技术的发展与进步，多项影像学手段扩展应用于泛血管疾病的精准诊断，指导相关疾病的治疗。基于泛血管疾病的特点，药物治疗需考虑多重合并症，兼顾多个器官和靶点，尤其需要关注那些具有多重效应的药物，降低患者药物负担的同时，也为疾病管理提供更好的工具或手段。泛血管理念倡导把患者作为一个整体，在整体评价的基础上进行多学科协作。这正是在全国建设泛血管疾病管理中心的初衷所在，也是心血管健康管理真正应该付诸实践的地方。

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