【深度解析】齐齐哈尔第34中学体育馆屋顶坍塌事故8D报告

生命不保，何谈教育？校园应是最阳光、最安全的地方。安全事故，每个人都不愿发生，但纵观各类事故，分析事故发生的原因，都有它的偶然性，更有它的必然性。本次通过8D报告的形式进行分析齐齐哈尔第34中学体育馆屋顶坍塌事故。

D1事情经过

7月23日下午，该校女排2名教练和17名队员在体育馆内集训。14时56分，齐齐哈尔市消防救援支队接到体育馆屋顶坍塌报警，接警后救援队伍快速到达事故现场，已有4名队员自行脱险，其余15人被困。经19个小时全力搜救，截至24日上午10时，15名被困人员全部找到。搜救出的15名被困人员中，11人遇难，4人已无生命危险。

D2组建事故调查小组

黑龙江省政府成立联合调查组，对该起事故进行全面深入调查，尽快查明原因，依法依规严肃追责问责。本次事故属于重大事故，由省级人民政府进行调查事故，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。本次事故虽然属于重大事故，因受害群体是学生，事发后引发较大舆情并有上升趋势，引发了民众、媒体对学校、教育局、政府的质疑，建议调查组应在媒体代表、家长代表、建筑行业专家代表等代表的监督下进行事故调查，避免发生“指鼠为鸭”避重就轻的荒唐事件。

D3临时措施

1.开展事故救援

• 2023年7月23日14时52分，齐齐哈尔市第34中学体育馆发生屋顶坍塌事故；
• 2023年7月23日14时56分，齐齐哈尔市消防救援支队接到报警；
• 2023年7月23日15时10分，消防救援力量到达现场，开展营救；
• 2023年7月24日10时，最后一名失联人员被找到；

在组织救援的同时，指定市内3家三甲医院，调集600多名医护人员投入救治。

2.领导指示

事故发生后，省委书记许勤，省长梁惠玲第一时间作出指示并赶赴现场，部署被困人员搜救、伤员救治、事故调查等工作，强调要全力搜救被困人员，严防发生次生事故。要统筹调配省市医疗救治力量，不惜一切代价全力救治受伤人员。要迅速开展事故调查，依法依规严肃追究责任。要举一反三，全面排查整治全省校园、体育场馆、建筑施工等领域安全隐患，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

3.事故通报

2023年7月24日晚，齐齐哈尔市召开新闻发布会，介绍第三十四中学体育馆坍塌事故相关情况。

4.隐患排查

齐齐哈尔将深刻反思、汲取教训，全面深入开展重大安全隐患排查整治2023专项行动，特别是对校园、体育场馆、建筑工地等场所进行彻查，坚决消除安全隐患，切实维护人民群众生命财产安全。

D4原因分析及验证

根据官方媒体、主流媒体报道，结合事故现场照片，做出如下初步判断：

与体育馆毗邻的教学综合楼施工过程中，施工单位违规将珍珠岩堆置体育馆屋顶。受降雨影响，珍珠岩浸水增重，导致屋顶荷载增大、引发坍塌。

建筑设计相关专家根据事故现场照片分析：齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆建筑面积1200平方米，建筑高度13.8米，为不上人屋面，屋盖采用大跨度网架结构，这种结构体系自重较小，通常不超过2.0kN/m2（每平方米200公斤），因此对荷载较为敏感。齐齐哈尔地区50年及100年重现期（注：相当于50年一遇和100年一遇）的雪压分别为0.4kN/m2（每平方米40公斤）和0.45kN/m2（每平方米45公斤），不上人屋面的活荷载标准值也仅为0.5kN/m2（每平方米50公斤）。在工程设计中考虑到材料强度偏小及荷载作用偏大的概率，会引入材料分项系数及荷载分项系数对承载能力进行提高调整，使得当实际荷载略大于允许值时也不至于发生结构破坏危险，而学校等未成年人为主的建筑安全等级为一级，在此基础上还有提高。根据网友事发前拍摄的照片，体育馆屋顶的珍珠岩堆载吸水后实际荷载可能大幅度超过允许值，使得屋顶承重结构在荷载作用下超过了承载能力极限状态，导致坍塌发生。

综上事故原因如下↓↓↓

直接原因

施工单位违规将珍珠岩堆置体育馆屋顶。受降雨影响，珍珠岩浸水增重，导致屋顶荷载增大、引发坍塌。

间接原因

1.体育馆建成于1997年已投用26年左右，是否落实每半年进行一次校舍安全隐患排查，是否根据房屋情况每年或每5年进行一次安全鉴定。具体以官方发布事故报告为准。

• 依据《关于建立中小学校舍安全保障长效机制的意见》（国务院办公厅2013年11月7日）第3.1条：建立校舍安全年检制度。对城乡各级各类中小学现有校舍每半年要组织一次安全隐患排查。经排查后需要鉴定的，由当地教育行政部门委托有资质的专业机构及时进行相关鉴定。对未达到重点设防类抗震设防标准或达到设计使用年限仍需继续使用的校舍，每年进行一次鉴定；达到重点设防类抗震设防标准的，每5年进行一次鉴定。校舍排查鉴定结果要及时录入中小学校舍信息管理系统以便查询

2.体育馆长期使用未对建筑物构建进行养护，体育馆承重构件有锈蚀、腐蚀现象。查阅齐齐哈尔市政府官网未发现有第34中学体育馆修缮公示信息，通过事故救援现场照片发现体育馆屋顶承重钢架构防锈漆有脱落现象，钢架构有锈痕。通过学校举办活动体育馆内的照片发现体育馆墙体有霉变、渗水情况，但事故发生后体育馆四周墙体未坍塌，由此看出不是造成事故的主要原因。

3.学校新建综合楼未设置安全距离或停用安全距离内的建筑，如发生事故的体育馆。学校教育教学活动没有因为学校内有在建工程进行暂停或整体搬迁至其他临时场地开展教育教学活动。施工单位未按照施工标准进行施工，违规占用施工围挡外场地长期堆放施工材料。项目审批是否符合程序，施工单位施工手续是否齐全，是否层层分包，管理是否规范，具体以官方发布事故报告为准。

• 依据《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部令第23号）第四十八条：建设、公安等部门应当加强对学校周边建设工程的执法检查，禁止任何单位或者个人违反有关法律、法规、规章、标准，在学校围墙或者建筑物边建设工程。

4.未落实省教育主管部门下发开展构建风险分级管控及隐患排查机制文件要求，安全管理人员不专业，未能及时发现、处置隐患，安全主题活动开展少，学校安全文化氛围不足。通过翻阅学校公众号内容，未发现涉及学校风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设报道，具体以官方发布事故报告为准。

• 依据黑龙江省教育厅关于印发《进一步推进全省教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的工作方案》的通知（黑教安函〔2020〕90号）第4.5条：2021年12月底前各地推动完成城镇、农村中小学幼儿园双重预防机制建设任务，并进行总结验收。

5.教育局安全检查人员不专业，安全检查流于形式，未积极推动学校开展《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制》建设。未发现教育局下发开展《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制》文件及相关报道，具体以官方发布事故报告为准。

• 依据黑龙江省教育厅关于印发《进一步推进全省教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的工作方案》的通知（黑教安函〔2020〕90号）第5.1条：市、县两级教育部门要切实履行所属学校管理责任，对本地双重预防机制建设工作进行统筹部署，确保各项风险可控、在控。要利用多种形式推广风险分级管控、隐患排查治理方面取得良好效果的先进典型，为推进建设创造有利的氛围。

D5长期措施实施过程及结果确认

学校

1.建议学校聘任法治副校长，指导学校完善安全管理制度，协调推动建立学校安全区域制度，协助学校健全安全事故预防与处置机制。

• 依据《中小学法治副校长聘任与管理办法》（教育部令第52号）第5.4条：指导学校完善安全管理制度，协调推动建立学校安全区域制度，协助学校健全安全事故预防与处置机制，主持或者参与学校安全事故的调解协商，指导学校依法处理安全事故纠纷，制止侵害学校和师生合法权益的行为。

2.海恩法则指出，每一起死亡或重伤事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。我们每排查治理1000个事故隐患，理论上避免了1起伤亡或重伤事故。隐患排查治理带来的收益是显而易见。建议学校开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，并根据学校实际情况引进智能化管理平台，帮助提高学校安全信息化水平，持续改进双重预防机制建设。

• 依据黑龙江省教育厅关于印发《进一步推进全省教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的工作方案》的通知（黑教安函〔2020〕90号）第2条、第3条：各级各类学校要持续改进双重预防机制建设，发现问题及时纠偏、调整，做到持续改进、不断提升。要高度关注教学环境、生活环境、周边环境变化后的风险状况，动态评估、调整风险等级和管控措施，确保安全风险始终处于受控范围内。要根据风险变化，及时调整日常安全隐患检查项目，跟踪隐患整改进程，确保隐患及时“清零”。

3.建议根据学校实际情况开展房屋安全鉴定，及时停用、拆除危险房屋。

• 依据《关于建立中小学校舍安全保障长效机制的意见》国务院办公厅2013年11月7日第3.1条：建立校舍安全年检制度。对城乡各级各类中小学现有校舍每半年要组织一次安全隐患排查。经排查后需要鉴定的，由当地教育行政部门委托有资质的专业机构及时进行相关鉴定。对未达到重点设防类抗震设防标准或达到设计使用年限仍需继续使用的校舍，每年进行一次鉴定；达到重点设防类抗震设防标准的，每5年进行一次鉴定。校舍排查鉴定结果要及时录入中小学校舍信息管理系统以便查询。

4.建议学校严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，层层签订安全责任书，开展地震、消防疏散演练，举办“安全生产月”活动，营造学校安全文化氛围。

• 依据《国务院教育督导委员会办公室关于进一步加强中小学（幼儿园）安全工作的紧急通知》国教督办〔2019〕4号第1条：各地教育部门和学校要提高政治站位，牢固树立“安全工作无小事”的思想，深刻认识维护学校安全、学生安全的极端重要性，进一步强化责任意识、大局意识，认真落实学校岗位安全工作职责，切实做到党政同责、一岗双责、齐抓共管，把学校安全责任落到实处，把教育部、公安部提出的各项校园安全政策措施一一分解到责任人

教育局

1.建议针对校园周边环境管理进行立法，建议参照《绥化市中小学校校园周边环境管理条例》，通过运用法治思维和法治方式破解中小学校校园周边安全问题和管理难题，明确并细化各职能部门责任。

• 依据《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部令第23号）第四十八条：建设、公安等部门应当加强对学校周边建设工程的执法检查，禁止任何单位或者个人违反有关法律、法规、规章、标准，在学校围墙或者建筑物边建设工程。

2.建议教育局下发开展《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制》建设文件，参照省教育厅召开全市教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设现场会，利用多种形式推广风险分级管控、隐患排查治理方面取得良好效果的先进典型，为推进建设创造有利的氛围。

• 依据黑龙江省教育厅关于印发《进一步推进全省教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的工作方案》的通知（黑教安函〔2020〕90号）第5.1条：市、县两级教育部门要切实履行所属学校管理责任，对本地双重预防机制建设工作进行统筹部署，确保各项风险可控、在控。要利用多种形式推广风险分级管控、隐患排查治理方面取得良好效果的先进典型，为推进建设创造有利的氛围。

3.建议建设市级校园安全管理信息化平台实现与所属学校互联互通、信息共享，结合实际督促鼓励学校加强内部信息化、智能化管理平台建设。

• 依据黑龙江省教育厅关于印发《进一步推进全省教育系统安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的工作方案》的通知（黑教安函〔2020〕90号）第5.2条：各级教育部门要加强安全信息化建设，实现与所属学校互联互通、信息共享，结合实际督促鼓励学校加强内部信息化、智能化管理平台建设，为构建双重预防机制提供信息化支撑，逐步实现对风险管控和隐患排查治理情况的信息化管理。

教育厅

建议制定本省教育系统重大事故隐患标准，制定本省校园安全评估指标，建设黑龙江省校园安全管理信息化平台，通过信息化平台对全省学校开展交叉检查，积极运用“四不两直”、跨部门联合执法检查，每年对全省学校安全进行摸底考评。

• 依据《全国重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案》及事故发生后省委书记许勤，省长梁惠玲、副省长王一新第一时间的工作指示及部署。

D6效果验证及标准化

学校安全管理工作事关社会稳定，事关亿万中小学幼儿园学生的生命安全。校园安全有其特殊性及复杂性，需要更完善的制度、更智慧的平台、更优秀安全管理队伍不断在实践中进行创新。建议学校、教育局、政府根据本地实际情况持续提高安全装备水平，确保安全专项资金用在刀刃上。具体整改措施，以官方发布事故报告及当地执行情况为准。

D7事故处罚

按照“四不放过”的原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的要求，追究事故责任单位和责任人的责任，具体以官方发布事故报告为准。

D8关闭结案

7月23日14时52分，黑龙江齐齐哈尔市第三十四中学体育馆发生一起屋顶坍塌事故，救援队伍第一时间到场组织应急救援，公安机关第一时间对教学综合楼施工单位相关责任人立案侦查，依法采取刑事强制措施。黑龙江省政府成立联合调查组，对该起事故进行全面深入调查。齐齐哈尔市政府及时召开新闻发布会，公布事故相关情况，平息舆论。本次屋顶坍塌事故造成11人遇难，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，本次事故属于重大事故，无瞒报情况，应急指挥及救援处置得当，关于事故原因、及后期需要采取的措施等以官方发布事故报告为准。

本次事故，最痛苦的莫过于学生家长，期待后续事故调查结果，还死者公道，让家长能早日走出阴影。希望当地政府能牢记安全发展理念。“生命重于泰山。各级党委和政府务必把安全生产摆到重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不顾安全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义。要针对安全生产事故主要特点和突出问题，层层压实责任，狠抓整改落实，强化风险防控，从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故发生。”