皮肌炎治疗太难？丙种球蛋白如何用一文了解！

*仅供医学专业人士阅读参考

特发性炎症性肌病中的静脉注射免疫球蛋白：临床实用指南

撰文丨放瘤娃

特发性炎症性肌病（IIM）是一种罕见的、颇具异质性的全身性自身免疫性疾病。IIM不仅会影响患者的肌肉，而且，也可能累及患者的皮肤、肺和关节等多个器官和系统。因此，IIM患者具有显著较高的死亡风险和较差的生活质量。

而静脉注射用免疫球蛋白（IVIG），又称丙种球蛋白，作为IIM的传统治疗手段，近年来在不断的临床实践中逐渐得到了更多的认识和肯定。近日发表在CUR RHEUMATOL REP上的一篇临床实用指南详细解答了该如何为IIM患者应用IVIG的问题，继续往下看看吧～

图 文献截图

IIM尚缺乏标准的治疗方案

当前，尽管对于IIM的理解已有了进一步的提升，但是，由于IIM的罕见性、患者表现的异质性、器官受累的可变性以及合并癌症或感染风险，导致IIM最佳治疗模式的探索仍存挑战。

不仅特定的治疗模式仅对部分IIM患者有效，而且，即使是相同表型的IIM患者，接受同种治疗时的疗效亦可能存在差异。除此之外，还有诸多的IIM患者对于常规的治疗方案难以耐受。因此，目前IIM治疗方案的制定严重依赖于专家的意见和病例报道。

IVIG在治疗IIM时的剂量和疗效

IVIG在1987年首次被报道用于PM的治疗，随后，在1993年被报道用于DM的治疗。IIM患者在接受IVIG治疗后，进行肌肉活检显示平均肌纤维的直径增加，肌内膜的炎症浸润减少，每条肌纤维的毛细血管数量亦增加。

IVIG治疗IIM的最佳剂量和持续时间在此前并未确定。在治疗时，主要根据IIM患者的临床情况和疾病特点进行剂量调整，同时兼顾用药风险和患者获益。

在临床实践中，IVIG的起始剂量通常是以每月2g／kg作为初始诱导治疗，进行3～6个月的治疗。在进行剂量计算时，患者的体重既可以是实际体重，亦可以是调整体重。在3～6个月的治疗结束之后，理想情况下，在随后的3～6个月的治疗中应该逐渐减少治疗剂量（每月1g／kg）或频率（每隔1个月，2g／kg），直至治疗结束。

在疗效方面，IVIG在进行IIM治疗的总体有效率约为71%～100%。虽然，不同研究的疗效差异较大，但是，均显示IVIG能够给IIM患者带来病情的改善。与此同时，IVIG还被证实具有持久的治疗效果，在一项纳入35例成年PM患者的开放标签的研究中，70%的患者在研究开始第4～6个月时，即出现了病情的改善，而在3年后50%的受试者在停药后仍能从IVIG中得到持续的疗效。

2022年发表的ProDERM研究是一项多中心、安慰剂对照的III期随机研究，证实了IVIG制剂Octagam 10％治疗DM的有效性和安全性。根据2016年ACR/EULAR肌炎反应标准，IVIG治疗组79%的患者具有治疗反应，而安慰剂组仅为44%，差异具有统计学意义（P=0.0008）。

值得注意的是，在最初随机分配到安慰剂组的患者在开放标签延长期间开始接受IVIG治疗后病情有所改善。在研究期间，IVIG治疗的安全性和耐受性与既往报道一致。

IVIG可以通过多机制改善IIM患者的病情

30余年前，基于小型研究和临床实践经验，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）就已被作为IIM，尤其是DM的治疗方法。IVIG是从1000～10000例健康捐献者的血清中提取的浓缩免疫球蛋白。虽然不同制造商的配方略有不同，但是，每种IVIG通常均含有超过95%的未修饰的IgG和微量的IgA或IgM。IVIG既可以给患者提供独特的抗体，也可以给患者提供针对广谱自身抗原和感染因子的抗体。

虽然，目前IVIG治疗IIM的确切机制尚不清楚，但是， IVIG在不同亚型的IIM患者中，具有不同的治疗机制。

• 在成人起病皮肌炎（DM）患者中，IVIG可以通过Fc-和 F(ab’)2介导的机制使DM患者获益。该介导机制可减少由病理性补体沉积以及肌内毛细血管和肌纤维的膜攻击复合物激活引起的肌内膜毛细血管病变的发生。针对DM患者的研究亦表明，IVIG可降低肌内膜组织中促纤维化TGF-β的病理性上调，改变肌细胞基因表达，降低淋巴细胞和内皮细胞上粘附受体的表达，并可能影响1型干扰素介导的促炎基调。

• 在成人起病多发性肌炎（PM）和包涵体肌炎（BM）患者中，IVIG可能通过抑制T细胞激活，减少白细胞向肌肉组织的迁移，改变基质金属蛋白酶和促炎细胞因子的产生而起作用。

IVIG的安全性和用药注意事项

总体而言，IVIG是一种相对安全的治疗方法，但是，在治疗过程中也可能伴随一些轻微的和罕见的严重副作用。大多数IVIG的不良反应主要发生于体液免疫缺陷、感染性疾病和炎症性疾病（例如：免疫性血小板减少性紫癜、川崎病和自身免疫性神经系统疾病）的患者。

在使用IVIG治疗的患者中，约有30%～40%的患者会出现不良反应，这些不良反应根据发生时间可分为“即时”和“晚期”反应。

• 即时不良反应通常与输注相关，通常是短暂和轻微的。症状主要包括头痛、面部潮红、发烧、发冷、肌痛、疲劳、呼吸困难等。

• 晚期不良反应不太常见，但是更为严重。主要包括急性肾功能衰竭、血栓栓塞、无菌性脑膜炎、自身免疫性溶血性贫血、中性粒细胞减少症等。

在高龄以及具有动脉粥样硬化、慢性肾功能不全或有血栓栓塞事件史的患者，在使用IVIG治疗时，发生晚期不良反应的可能性更高。对于这些患者，在IVIG治疗前，必须仔细评估患者在用药后可能增加不良事件风险的合并症，特别是具有血栓栓塞史的患者更需注意。缓慢的IVIG输注和积极的水化可能有助于减轻高风险患者的风险。

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参考文献：

[1] Prateek C. Gandiga，Daniela Ghetie，et al. Intravenous Immunoglobulin in Idiopathic Inflammatory Myopathies: a Pratical Guide for Clinical Use. Current Rheumatology Reports,25,152-168(2023).

责任编辑：芋子

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