中国研究登上JAMA，首次展示搭桥手术预防卒中复发的潜力！

*仅供医学专业人士阅读参考

十年CMOSS，中国声音响彻国际

撰文 | 汤圆

脑卒中是全球第二大死因、我国第一大死因，而症状性颈内动脉（ICA）或大脑 中动脉（MCA）闭塞患者每年复发卒中的风险超过10%，给临床脑卒中防控带来了巨大挑战。颅内外血管搭桥手术为血流动力学受损的ICA或MCA闭塞患者提供了一种可行的治疗策略，旨在通过颞浅动脉与MCA的吻合来恢复血液流动并降低脑卒中风险。然而，既往关于颅内外血管搭桥手术的研究并未显示这项手术对于ICA或MCA闭塞患者预防卒中的益处。

2023年8月22日，来自中国的ICA和MCA闭塞手术研究（CMOSS研究）结果于国际医学顶刊JAMA（IF 120.7）上重磅发布（图1） [1] ，首次展示了颅内外血管搭桥手术联合药物治疗ICA或MCA闭塞患者在预防卒中或死亡方面的潜力，一起看看~

图1：研究在线发表于JAMA

颅内外动脉搭桥术VS药物治疗，

孰优孰劣？

选择颅内外动脉搭桥术还是药物保守治疗ICA和MCA闭塞，一直以来都是备受学界关注的话题。

颅外-颅内（EC/IC） Bypass研究[2]是首个比较这两种治疗方式对症状性ICA或MCA闭塞/狭窄患者预后影响的多中心、随机临床试验，结果显示颅内外动脉搭桥术组比药物治疗组增加了14%的卒中风险，但EC/IC Bypass研究纳入了低风险的动脉粥样硬化狭窄患者以及未识别高风险的血流动力学障碍患者。

北美的颈动脉闭塞手术研究（COSS）[3] 仅纳入症状性ICA闭塞和正电子发射断层成像（PET）确定的血流动力学障碍的患者，但也未能证明颅内外动脉搭桥术对血流动力学受损的ICA闭塞患者的益处，研究因此提前停止。COSS研究发现由于颅内外动脉搭桥术后脑卒中发生率为15%，因此围绕降低围手术期风险是否可以使颅内外动脉搭桥术有效的争论出现了。

日本一项纳入196例患者的Japanese EC-IC Bypass研究发现颅内外动脉搭桥术能降低症状性ICA或MCA闭塞且血流动力学障碍患者15个月内卒中或死亡事件发生的风险，提示颅内外动脉搭桥术可能存在获益，但最终结果尚未公布。

基于此，为了评估颅内外动脉搭桥术治疗对症状性ICA或MCA狭窄患者的治疗效果，进一步比较颅内外动脉搭桥术联合药物治疗与单纯药物治疗的优劣，由首都医科大学宣武医院神经外科焦力群教授、马妍教授和复旦大学华山医院顾宇翔教授领衔、中国13家医院联合开展的CMOSS研究正式展开。

不劣于单纯药物治疗，

或可使特定患者获益

CMOSS研究是一项多中心、开放标签、盲法评估的随机对照临床试验。

➤纳入对象及分组：

于2013年6月至2018年3月招募了13家医院的330例基于CT灌注成像诊断为ICA或MCA闭塞合并血流动力学功能不全的短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性缺血性卒中患者，最终纳入324例患者。

所有患者按照1：1的比例，随机分为颅内外血管搭桥手术治疗联合药物治疗组（以下简称“手术组”）和单纯药物治疗组（以下简称“药物组”）。

➤结局指标：

• 主要结局为随机分组后30天内卒中/死亡或30天至2年的同侧缺血性卒中，

• 次要结局有9个，包括2年内任何卒中、致命卒中、死亡等。

随访时间2年，于2020年3月18日完成最终随访。

➤研究结果：

330例入组患者中共有324例符合条件（手术组161例，药物组163例），最终309例患者完成了整个试验。

• 手术组主要结局发生率为8.6%，药物组主要结局发生率为12.3%，但无显著统计学差异（HR 0.71，95%CI 0.33-1.54；P=0.39）；

• 两组9个次要结局之间也都未显示出显著统计学差异（图2）。

图2：主要结局和次要结局

也就是说，对于症状性ICA或MCA闭塞导致的TIA或缺血性脑卒中患者，颅内外血管搭桥手术联合药物治疗的效果并不劣于单纯药物治疗，这与EC/IC Bypass研究和COSS研究的结论不一致。

进一步对主要结局进行事后亚组分析显示：

• MCA闭塞患者中，手术组69例患者中有4例（5.8%）出现主要结局，药物组60例患者中有8例（13.3%）出现主要结局（HR 0.47，95%CI，0.12-1.18）；

• 在血流通过脑组织平均时间（MTT）>6秒的患者中，手术组76例患者中有7例（9.2%）出现主要结局，药物组69例患者中有12例（17.4%）出现主要结局（HR 0.57，95%CI 0.21-1.59）；

  
  在局部脑血流显像（rCBF）≤0.8的患者中，手术组78例患者中有5例（6.4%）出现主要结局，药物组107例患者中有15例（14.0%）出现主要结局（HR 0.38，95%CI，0.13-1.18）（图3）。

图3：主要结局的事后亚组分析

这意味着，MCA闭塞和严重血流动力学障碍的患者可能从颅内外血管搭桥手术中获益，但还需要更多的临床研究证实。

十年努力与坚持，

让国际看到中国医疗水平

CMOSS研究历时十年，相比于既往相关研究，CMOSS研究基于既往手术量、吻合口通畅率和围术期并发症率对研究中心及手术医生都进行了更严格选择，加强了围术期综合管理水平。

值得一提是，相比于COSS研究，CMOSS研究的主要结局发生率明显降低，提示中国医生精湛的手术技巧和严格的围手术期管理使得颅内外血管搭桥手术的安全性大大提高。

此外，CMOSS研究利用CT灌注成像检查筛选出严重血流动力学障碍的患者，研究亚组分析亦提示这部分患者可能存在颅内外血管搭桥手术获益。基于此，研究团队正式启动新的CMOSS-2研究。

期待经试验设计优化、更精准患者群体筛选的CMOSS-2研究，能在不久的将来证明颅内外血管搭桥术在ICA或MCA闭塞等疾病治疗中的优势，为临床选择颅内外血管搭桥术治疗慢性脑血管闭塞性疾病提供更有力的循证依据。

参考文献：

[1]Ma Y, Wang T, Wang H, Amin-Hanjani S, Tong X, Wang J, Tong Z, Kuai D, Cai Y, Ren J, Wang D, Duan L, Maimaitili A, Hang C, Yu J, Bai X, Powers WJ, Derdeyn CP, Wu Y, Ling F, Gu Y, Jiao L; CMOSS Investigators. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 22;330(8):704-714. doi: 10.1001/jama.2023.13390. PMID: 37606672.

[2]Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med, 1985. 313(19): p. 1191-200.

[3]Powers, W.J., et al., Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. Jama, 2011. 306(18): p. 1983-92.

更多神经科临床知识哪里看？

本文作者 | 汤圆 责任编辑丨土土

* "医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

投稿邮箱：chenlongfeng@yxj.org.cn