无独有偶，球仔大作战

作者 | 孟小龙 刘苏

单位 | 常德市第一人民医院检验科

01

前 言

遗传性球形细胞增多症（HS）的病例在网络平台上见到有老师分享，但是自己实际工作中第一次遇到，而且两病例是在同一天的外周血形态学检查工作中发现的。无独有偶，后续追踪这两个病例临床表现及实验室检查结果均符合HS的诊断，但是不足之处是两者均未有家族基因阳性结果，现报道如下：

02

案例经过

患者1，女性，35岁。主诉：皮肤巩膜黄染、尿黄2年余，加重10余天。既往史:有胆结石胆囊切除手术史。查体：贫血貌，皮肤巩膜黄染，肝肋下未触及，脾大，肋下约4指，余大致正常。辅助检查：腹部彩超:肝内回声稍强；脾大（肋下58mm）。

实验室检查结果：

1.血常规:白细胞计数4.07×10^9/L，红细胞计数2.41×10^12/L↓，血红蛋白浓度68.00g/L↓，血小板计数160×10^9/L MCV88.7fL MCH 28pg MCHC316g/L 网织红细胞绝对值257.8×10^9/L↑网织红细胞百分比10.7%↑

2.肝功能常规:白蛋白55.2g/L↓，总胆红素155.70umol/L↑，直接胆红素12.50umol/L↑，间接胆红素143.20umol/L↑。

3.贫血四项；维生素B12 86.4pmom/L↓、叶酸53.47nmol/L、铁蛋白128ng/mL、促红素175mIU/mL↑

4.溶血相关检查：血浆游离血红蛋白77.93%↑mg/l、触珠蛋白<25mg/dl

葡萄糖6－磷酸脱氢酶活性17.50U/gHb正常

地中海贫血基因检测：正常

外周血PNH：正常

Coombs试验：阴性

5.尿常规:隐血2+，尿蛋白+-，尿胆原1+，白细胞+-，镜检红细胞阴性，白细胞1-3个/HP

6.其他：大便常规，肌钙蛋白I测定、电解质、肾功能、凝血常规检查、血浆D-二聚体、B型钠尿肽前体、血脂、血糖、类风湿因子、抗链球菌溶血素"O"、ESR、抗ENA抗体谱、输血前常规检查、狼疮二项、血清蛋白电泳阴性，自免肝全套阴性。

7.骨髓检查:符合增生性贫血骨髓象，内外铁不少，请结合临床及溶血性相关检查。

8.外周血细胞学检查：易见球形红细胞，球形红细胞>10%。

外周血形态：

球形红细胞：红细胞体积减小，中央淡染区消失，呈实心小圆球形，体积较正常红细胞小（如下图1箭头所指）

图1 瑞式染色X1000

诊治经过

1.实验室电告临床，外周血发现大量球形红细胞。

2.临床上结合患者资料：贫血、黄疸，脾大、Coombs试验阴性，骨髓增生性贫血，外周血见球形红细胞>10%,高度怀疑遗传性球形红细胞增多症。进一步完善遗传性球红细胞增多症相关检查：

（1）甘油酸化溶血AGLT：52s 通常AGLT<150S为阳性[1]

（2）EMA流式检测：33% 通常>16%为HS,<16%为非HS[2]

3.结论：遗传性球红细胞增多症诊断明确。

4.普外科会诊意见:患者贫血、黄疸，考虑遗传性球形红细胞增多症。 现有脾大，有明确手术指征，告知患者及其家属病情，同意切脾,之后患者转普外科进行切脾手术。

5.患者术后实验室结果变化：胆红素显著下降，恢复正常，手术后血红蛋白，上升显著，出院当日血红蛋白升至109g/L，（图2）

图2 手术前后，胆红素变化

患者2：男性，32岁，急性起病。

（1）主诉：发热4天，自诉外院曾使用对乙酰氨基酚等药物治疗后，伴有酱油样尿液。（2）既往史:既往体健。（3）查体：心率137次/分，贫血貌，余无特殊。（4）家族史：患者父母近亲结婚。其母亲有活动后乏力表现，未查过血常规。患者既往也有活动后乏力、轻度气促表现，未查过血常规。（5）辅助检查：腹部B超 肝内脂肪沉积 双肾小结石 脾大（肋下约62mm） 肠腔胀气；CT成像:双下肺少许炎症，胸腔少量积液 轻度脂肪肝、脾大、脾静脉曲张。

实验室检查

1.血常规:白细胞计数7.02×10^9/L↑，红细胞计数1.72×10^12/L↓，血红蛋白浓度54.0g/L↓，血小板计数172×10^9/L，MCV100fL MCH 31.2pg MCHC312g/L 网织红细胞绝对值192.1×10^9/L↑网织红细胞百分比11.3%↑

2.肝功能常规:总蛋白60.4g/L，总胆红素54.3umol/L，直接胆红素33.1umol/L，间接胆红素21.2umol/L。

3.贫血四项：维生素B12 120.1↓pmom/L，叶酸32.79nmol/L、铁蛋白1147ng/mL↑、促红素758mIU/mL↑。

4.溶血相关检查：

（1）红细胞渗透脆性试验：完全溶血3.6g/L↑开始溶血4.8g/L↑

（2）甘油酸化溶血AGLT：32s 通常AGLT<150S为阳性[1]

（3）Coombs试验：阴性

5.骨髓检查：增生性贫血，内铁偏少，外铁增多，可见噬血细胞，请结合临床。

6.外周血细胞学检查：外周血球形红细胞易见（如下图5-8），大于10%，请结合临床。

外周血形态

图3 瑞式染色X1000

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案例分析

患者1贫血貌，皮肤巩膜黄染，脾大，血常规提示中度贫血，网织红细胞比例明显增高，骨髓提示代偿性的红系增生。肝功能提示胆红素明显增高，且以间接胆红素为主，游离血红蛋白明显增高，触珠蛋白明显减低，支持溶血性贫血，患者脾脏很大，黄疸病史长，倾向慢性溶血性贫血，外周血形态学检查提示见到大量异常球形红血细胞>10%。

检验人员电告临床，临床高度怀疑HS，完善溶血相关检查，Coombs试验阴性，外周血PNH正常，G6PD酶正常，地中海贫血基因检查均正常，排除了其他溶血性疾病，加做酸化甘油溶血试验AGLT以及流式伊红马来酰亚胺结合试验EMA。

AGLT结合ENA试验是目前首推的诊断HS最敏感且特异性较高的试验组合[1]。本病例这两项试验均为阳性，确诊为HS，胆结石合并胆囊炎也是HS的常见并发症[3]，患者既往有胆结石胆囊切除手术史，更加符合HS的诊断。

病例2患者发热4天入院，自诉在院外使用对乙酰氨基药物后，伴酱油样尿，入院后血常规提示重度贫血，肝功能提示黄疸，患者脾大，考虑溶血性贫血，查Coombs试验阴性，外周血球形红细胞易见，>10%， 结合病史，患者父母有近亲结婚 ，考虑遗传性球形红细胞增多症可能，结合红细胞脆性试验及酸化甘油溶血试验均为阳性，患者诊断考虑遗传性球形红细胞增多症HS可能性大。

04

知识回顾

遗传性球形细胞增多症（HS）是一种红细胞膜异常的溶血性贫血，增多的红细胞呈球形，体积比正常红细胞小，无中心淡染区，似实心的小圆球，渗透脆性增加，易破碎，造成溶血，故名。HS临床表现：1贫血，症状轻重不一，再生障碍性危象或溶血危象时加重，2黄疸，可呈间歇性.3脾大，脾脏可轻至中度肿大，常有胆囊结石。4半数以上病例可见阳性家族史，多数呈常染色体显性遗传[4]，部分也可没有家族史。治疗遗传性球形细胞增多症的主要方法是脾切除。

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小结与思考

患者的血常规MCHC均正常，并不像典型HS病例MCHC明显增高，笔者认为跟两患者均合并维生素B12减少，红细胞明显大小不等有关，患者长期溶血，红细胞被破坏过多，骨髓代偿造血，过度消耗了体内了B12等营养物质。成熟红细胞的形态改变，外周血形态学检查相对骨髓检查观察性更强，更快速简单。

在日常工作中，遇到血常规结果触及复检规则推片镜检时，我们很多的检验人员容易只复核白细胞数量及形态，血小板数量，漏掉了红细胞形态的观察。外周血形态学检查虽然基础但为最简易，经济，快速实用的方法，对于一些疾病如HS、TTP、疟疾、传单、慢淋、慢粒单等疾病有重要的诊断价值。

参考文献：

[1]1.Guidelines for the diagnosis and management ofhereditary spherocytosis.British Journal of Haematology126455-474.

[2]王继英,郑彬,赵玉平,陈雪晶,刘燕,薄丽津,郑以州,张凤奎,汝昆,王慧君.流式细胞术检测伊红-5'-马来酰亚胺标记红细胞在80例遗传性球形红细胞增多症中的诊断价值[J].中华血液学杂志,2015,36(07):598-601.

[3]施亚娟,张卫东,and吴秀清."胆结石并胆囊炎为首发的遗传性球形红细胞增多症一例并家系报道." 中国医师进修杂志 37.05(2014):78.

[4]沈悌 赵永强 主编第四版《血液病诊断与疗效标准》

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼