医保结算清单主要诊断怎么选？详解来了——

原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

1.释义

病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。

2.举例说明

疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断，而应该选择 “疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。

比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛， 需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是 “椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病 （如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。

原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。

1.释义

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个“最”，但其顺序不同。在病案首页中，首要的 “最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是 “消耗医疗资源最多”。

一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最 多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。

2.举例说明

以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手术，也不敢放支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在比心梗保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。因此，在医保结算清单里，重点突出医疗资源消耗。

原则3：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上 “入院病情”为 “4 ”的诊断不应作为主要诊断。

1.释义

此原则突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明 “入院病情”为 “4” 的诊断是可以合理避免的，那就不能把它作为主要诊断。除非该 “ 医院获得性问题”通过临床循证医学证明难以避免。基于医疗质量和安全， “入院病情”为 “4” 的诊断，除了特殊约定，不能作为主要诊断，其判断的标准，就是出现的问题是不是可以合理避免。

2.举例说明

比如，一位老人住院调整血糖，但在住院期间发生了坠床事件， 引发股骨颈骨折，因此住了很长时间院，医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。此时，尽管股骨头关节置换术是医 疗资源消耗最多的，也不能把主要诊断换成 “股骨颈骨折”， 因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题，医院管理也没有问题，坠床事件是不应该发生的。所以，这类疾病不能作为主要诊断，但目前允许将其放入其他诊断。

原标题：医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明

来源 | 深圳市医保结算清单填报操作指南

编辑 | 王梦媛 买晓飞

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