OCT、IVUS、血管造影指导PCI，孰优孰劣？看ESC会议上的三大随机试验+一项荟萃分析

2023年欧洲心脏病学会（ESC 2023）年会圆满落下帷幕。回顾此次大会，整个会期的Hot Line专场都聚焦于血管内成像，包括光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS），试图阐明其在PCI中的作用。

会议期间，发表的三项随机试验和一项荟萃分析的数据为血管内成像（光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS））的应用提供了新的见解，从而优化PCI术中结局。总之，新数据为将血管内成像纳入临床实践提供了强有力的证据。

ILUMIEN Ⅳ试验

首先，Ziad Ali 教授报告了ILUMIEN IV试验结果，该研究比较OCT和冠脉造影指导下对高风险和/或复杂病变术后最小支架面积及临床安全性影响。结果显示与血管造影指导相比，OCT指导下的PCI可获得更大的最小支架面积，但实验发现OCT指导并没有降低两年靶血管失败率。疫情对纳入人数的影响可能是中立结果的原因之一。该研究结果发表在《新英格兰医学杂志》上。

该研究在18个国家的80个研究中心进行，同时发表在《新英格兰杂志》上，将2487例患者随机分为OCT指导的PCI组（1233例）或血管造影指导的PCI组（1254例）。OCT指导组的最小支架面积大于血管造影指导组（5.72±2.04 vs. 5.36±1.87 mm²；差异为0.36 mm²，95%CI 0.21-0.51；P<0.001）；OCT指导组两年靶血管失败率（7.4%）低于血管造影指导组（8.2%）。

OCT指导下的PCI获得更大的最小支架面积，增强了PCI手术的安全性，并在两年随访中使支架血栓减少了近三分之二。在这项试验中，与血管造影指导的PCI相比，OCT指导并没有降低靶血管失败率，因为两组的靶血管血运重建发生率低且几乎相同。

OCTOBER试验

ILUMIEN IV研究之后，Lene Nyhus Andreasen博士报告了OCTOBER研究结果。该研究探讨了OCT在复杂分叉病变患者中使用OCT中的应用。结果显示：在OCT指导下进行PCI可减少分叉病变患者的不良心脏事件。

OCTOBER研究是一项国际多中心随机试验，纳入了来自13个欧洲国家、38个中心的1201例患者，1:1随机分为OCT指导的PCI组，601例接受血管造影指导的PCI组。在血管造影指导的PCI组，若需治疗左主干病变可使用IVUS。

主要终点为中位随访期满2年时MACE事件发生率（死亡、靶病变心肌梗死和缺血驱动的靶病变血运重建的复合终点），OCT指导组和血管造影指导组的MACE事件发生率分别为10.1%、14.1%。

与血管造影指导组相比，OCT指导组的造影剂用量和手术时间均增加了，两组在手术安全性方面无差异。

试验表明，在复杂分叉病变的PCI中，应考虑常规使用OCT指导，以改善预后。

OCTIVUS试验

OCTIVUS试验在韩国9个研究中心开展的一项前瞻性、多中心、随机、开放标签研究，旨在对比OCT和IVUS指导的PCI治疗的疗效。按1:1的比例将2008例患者进行随机分组，分为OCT指导组和IVUS指导组。主要终点是术后12个月时心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点。

一年随访时OCT组与血管造影组的主要终点发生率分别为2.5%、3.1%。安全性终点方面，两组对比剂诱导的急性肾损伤发生率相似（1.4% vs. 1.5%），OCT组的主要手术并发症低于IVUS组（2.2% vs. 3.7%）；与IVUS组相比，OCT组使用的造影剂总量更高，但总PCI时间更短。

网络荟萃分析结果

在Hot Line会议的最后，纽约西奈山伊坎医学院Gregg Stone教授介绍了一项实时更新的网络荟萃分析的结果，该分析比较了影像学在改善PCI与血管造影结局方面的总体效果，并分别将IVUS和OCT与血管造影进行了比较，以及分别将IVUS和OCT进行了比较。

该分析纳入了20项随机研究，在12428例慢性和急性冠脉综合征患者中比较了血管内成像 vs. 血管造影指导PCI的效果。随机分配后，7038例接受血管内成像指导（3120例接受IVUS指导，2826例接受OCT指导，1092例接受IVUS或OCT指导），5390例患者接受血管造影指导。对患者进行了6个月至5年的随访。

主要终点是靶病变失败，定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶病变血运重建的复合终点。次要终点包括心源性死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血运重建和支架血栓形成，以及全因死亡、所有心肌梗死和靶血管血运重建。

Stone教授指出，与血管造影指导PCI相比，血管内成像指导PCI使靶病变失败率减少31%。次要终点方面，血管内成像指导PCI使得心源性死亡率、靶病变心肌梗死、靶病变血运重建及支架内血管形成的发生率分别减少了46%、20%、29%、和52%。除此之外，Stone教授还指出，在血管内成像指导下，全因死亡、所有心肌梗死和靶血管血运重建在统计学上显著减少。OCT指导的PCI和IVUS指导的PCI与血管造影指导PCI的结果相似。

这项网络荟萃分析的结果强调了内科医生使用OCT或IVUS血管内成像来优化支架结局和改善患者长期预后的重要性。

参考资料

1. ESC 2023: Hot Line trials add weight to case for intravascular imaging during PCI. Cardiovascular News. 27th August 2023.

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