GW-ICC 2023 | 聚焦心血管代谢前沿热点，从2023ESC指南更新看GLP-1RA“心”获益

第34届长城会心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）于2023年9月7-10日在北京隆重召开。9月9日，GW-ICC 2023第一直播间中，北京大学人民医院刘靖教授、中南大学湘雅二医院彭道泉教授、山东大学齐鲁医院季晓平教授和大连医科大学附属第一医院姜一农教授对《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》进行深度剖析，共同探讨ASCVD合并T2DM患者临床管理方案、心血管代谢诊疗新理念。

彭道泉教授（左一）；刘靖教授（左二）；姜一农教授（右二）；季晓平教授（右一）

代谢性心血管疾病高发，创新管理模式势在必行

彭道泉教授介绍，我国高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖等心血管危险因素发病率逐年升高，带来沉重的心血管疾病负担，据统计我国心血管疾病患者高达3.3亿人，造成8500万人的伤残调整寿命年损失。然而，我国心血管危险因素管理不佳，知晓率、治疗率和达标率均较低。心血管危险因素管理分散，不集中是我们面临的主要挑战，未来应加强集中管理，提高心血管病危险因素管理效率。

刘靖教授表示，目前冠心病、心衰等疾病的救治率已明显改观，但部分患者依然面临较高残余风险。对于2型糖尿病患者，在充分或基础降糖外，如何评估心血管风险和进一步降低残余风险是《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》的重点和亮点。

季晓平教授补充到，糖尿病为冠心病等危症，糖尿病和冠心病互相影响，互相促进，需给予足够的重视。首先，需积极评估糖尿病患者心血管疾病风险。《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》推荐所有糖尿病或心血管疾病患者应定期进行血糖筛查和心血管风险评估，对于ASCVD合并T2DM患者，建议至少每年进行一次全面评估，并对危险因素和靶器官损害采取综合管理策略。血糖与ASCVD关系非常密切，糖化血红蛋白每升高1%，心衰风险增加8%。因此，血糖管理对于降低糖尿病患者心血管疾病发生风险和死亡风险至关重要。此外，动脉粥样硬化炎症干预里程碑研究——CANTOS研究证实，抗炎症药物可在降脂药物治疗基础上进一步降低心肌梗死患者不良心血管事件的发生，主要终点降低15%。因此炎症也是未来关注的重要方向。

ESC指南重磅解读，为心血管合并糖尿病患者疾病管理指明方向

姜一农教授指出，《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》特别强调心血管风险的评估与管理，推荐对所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查。同样，对糖尿病患者，若尚未确诊ASCVD或无严重靶器官损害，均应采用SCORE2-Diabetes评分系统进行心血管风险评估。该评分将患者分为低、中、高或极高风险患者，其中合并ASCVD为极高危，心血管风险评分为10%-20%的患者为高危。对于合并ASCVD的极高危患者和血管风险高危患者，均应采用具有明确心血管获益的GLP-1RA等新型降糖药治疗。

此外，姜一农教授强调，心血管风险因素管理重点不在于心血管风险因素本身，而在于降低心血管事件。此外，降糖药物选择还应关注降糖药物安全性——低血糖风险。GLP-1RA等新型降糖药符合心血管获益和安全性(低血糖风险低)两个标准，因此获得指南的极力推荐。

彭道泉教授补充到，《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》的更新主要集中在三个方面，包括危险分层更为精准、靶器官损害描述中关注微血管病变和综合管理。彭道泉教授特别强调，和以目标导向的血脂管理不同，血糖管理的方式比目标更重要，一定要有针对性地选择合适的方式来降低心血管疾病风险。对于合并心血管疾病患者，无论血糖是否达标，都应选择具有心血管获益的GLP-1RA等新型降糖药物治疗。

刘靖教授表示，在血糖领域，GLP-1RA降糖治疗，一方面可以安全降糖，低血糖风险低，此外，在安全有效降糖的同时，实现心脑血管保护。众多的临床试验，尤其是CVOT等研究，提供了一致性的GLP-1RA心血管获益结果。

GLP-1RA破解心血管事件链，助力代谢性心血管疾病全程管理

季晓平教授表示，GLP-1RA获得指南一线推荐，得益于其充分的心血管获益循证证据。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准药物治疗基础上，司美格鲁肽较安慰剂大大降低MACE发生风险高达26%，特别是显著降低非致死性卒中发生风险达39%。此外，LEADER研究结果也取得阳性结果，证实利拉鲁肽降低MACE风险达13%、降低心血管死亡风险达22%、降低全因死亡风险达15%。本次ESC公布的SUSTAIN 6事后分析再次验证了GLP-1RA的心血管保护作用，结果显示在患多血管病变、单血管病变或无ASCVD合并T2DM的患者中，司美格鲁肽皮下给药均显著降低患者的MACE风险，且MACE风险越高，患者用药绝对获益越大。

GLP-1RA心血管获益与其机制密切相关。研究发现，GLP-1RA可多途径抑制动脉粥样硬化的发病核心机制——包括抑制氧化应激、减少小而密低密度脂蛋白、减少体内巨噬细胞及泡沫细胞、改善内皮功能等抑制动脉粥样硬化形成和进展；同时，GLP-1RA可以通过降低血糖、体重、血压、血脂等改善ASCVD危险因素，早期中断事件链，有助于减少终末期心血管事件。

姜一农教授表示，血糖值本身已不是糖尿病管理的终点，心血管事件才应作为糖尿病管理的终点。因此，心内科门诊或住院的合并糖尿病患者，大部分都需要处方GLP-1RA等新型降糖药物治疗。此外，这两类药物低血糖反应少，对心内科医生来说处方较安全。对于合并ASCVD患者，GLP-1RA是首选降糖药，对于高心血管风险人群，根据靶器官损伤情况，也应选用GLP-1RA等新型降糖药物治疗。

总 结

大会尾声，刘靖教授表示，2型糖尿病患者应进行心血管风险评估和综合心血管风险管理，充分合理使用具有明确心血管获益的降糖、调脂、降压药物，只有通过综合管理才能最大限度的降低心血管风险。在降糖药物选择方面，新版ESC指南中GLP-1RA的地位得到了前所未有的提升，在未来这些真正能带来心血管获益的药物应用于适宜患者能进一步降低心血管事件风险。