11条指南要点更新！《2023年中国血脂管理指南更新要点解读》

2023年9月7—10日，第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2023（GW-ICC 2023）在北京隆重举办。来自国内外的众多顶尖心血管专家、学者相聚北京，围绕“高质量发展、全病程关爱”的会议主题建言献策。

会上，解放军总医院第二医学中心的叶平教授作了《2023年中国血脂管理指南更新要点解读》学术分享，康迅网整理如下，以飨读者。

一、心血管疾病仍是我国居民死亡的首要原因

以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管病（CVD，如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民死亡的首位原因，占死因构成的40%以上。2019年，CVD导致的死亡在农村和城市死亡原因中占比分别为46.74%和44.26%。

近年来，我国居民血脂水平明显升高，血脂异常患病率明显增加。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。

2018年全国调查数据显示，我国＞18岁成人血清总胆固醇（TC）平均为4.8 mmol/L，LDL-C为2.9 mmol/L，甘油三酯（TG）为1.7 mmol/L，与2002、2010、2015年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高。

同时，＞18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升，其中高TC血症（TC≥6.2 mmol/L）患病率的增加最为明显。与2015年的数据相比，2018年高TC血症年龄标化患病率增高近1倍（从4.9%增至8.2%）。高LDL-C血症患病率也持续上升，2018年＞18岁成人LDL-C＞4.1 mmol/L的比例为8.0%，而2010年和2015年18岁成人LDL-C＞4.1 mmol/L的比例分别为5.6%和7.2%。

对于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重点应为提高降脂治疗率和LDL-C达标率。在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%；在已患ASCVD人群中，治疗率为14.5%，LDL-C达标率仅为6.8%。

在全国246家医院的104 516例急性冠脉综合征住院患者中，采用《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》的标准进行分析显示，75.1%患者为超高危患者，入院时LDL-C达标率（LDL-C＜1.4 mmol/L）仅为6.6%。最新一项纳入9944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病在内的ASCVD患者随访研究提示，中国ASCVD患者中26%为超高危患者，LDL-C达标率仅为13%。

二、四大亮点，助力从儿童到老年的全生命周期血脂管理

2016年在原国家卫生计生委疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、国家心血管病专家委员会组织多学科专家制订了《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》。2023年，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对指南进行更新，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。

由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。新版指南覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。

指南更新亮点

1.更具中国特色

增加更新的中国人群流行病学数据，基于中国人群长期队列研究数据建立中国成人ASCVD风险评估流程等，体现中国血脂管理特色。

2.更精细化管理

ASCVD总体风险评估按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防。在已患有ASCVD二级预防人群中进一步精细化分为超高危和极高危人群。

3.联合治疗是趋势

强调降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。联合用药，可进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。

4.覆盖人群更全面

首次覆盖从儿童到老年不同年龄阶段，包括妊娠等特殊生理状态的全生命周期的血脂管理。

1.中国ASCVD一级预防低危人群理想

水平LDL-C为＜2.6 mmol/L

对于不同ASCVD风险人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。鉴于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，表1列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准。与2016版指南相比，新增了脂蛋白（a）[Lp（a）]参考标准。

表1 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准*

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；TC为总胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯；Lp（a）为脂蛋白（a）。*为参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹12 h测定的血脂水平。-为无。Lp（a）单位为mg/L，余均为mmol/L

LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。

常规血脂检测项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C，而Lp（a）等新兴检测指标也逐步获得临床认可。

（1）TC指血液中各脂蛋白所含胆固醇的总和。

（2）TG除受遗传因素影响外，后天因素也会明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。

（3）LDL-C基本能反映血液低密度脂蛋白（LDL）颗粒水平。

（4）HDL-C可间接了解血液高密度脂蛋白（HDL）水平。

（5）非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）指血液中除HDL外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括极低密度脂蛋白、低密度的脂蛋白、中间密度脂蛋白和Lp（a）中的胆固醇。

（6）Lp（a）通常以300 mg/L为切点。Lp（a）升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等疾病的独立危险因素。

（7）血清载脂蛋白B主要反映LDL颗粒水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。

（8）血清载脂蛋白A1可以反映HDL颗粒水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。

（9）小而密LDL被认为是LDL促进动脉粥样硬化发生发展的主要亚型，测定小而密LDL-C有助于ASCVD风险评估及相关疾病严重程度的判断。

2.指南推荐的血脂检测指标及频率

早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评估ASCVD风险并有效实施ASCVD防治措施的重要基础。

（1）<40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次。

（2）ASCVD高危人群（参见ASCVD风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测。

（3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp（a）的检测。

（4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目。

（5）家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率。

3.三层面细化风险分层

（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况。

（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层。

（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。详见图1。

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS为急性冠脉综合征；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；CABG为冠状动脉旁路移植术；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；TC为总胆固醇；CKD为慢性肾脏病；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；BMI为体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。*为危险因素包括吸烟、低HDL-C、年龄≥45/55岁（男性/女性）

图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

4.LDL-C仍是首要靶点，HDL-C、TG

等指标也列入管理规范

在绝大多数降脂干预研究中，均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标，荟萃分析显示LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件降低20%~23%。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。

同时，新版指南新增了HDL-C、载脂蛋白B、TG、Lp（a）作为其他降脂干预或管理指标。详见表2。

表2 血脂干预靶点及管理建议

5.新版指南对LDL-C管理趋于更严格，

极/超高危50%的降幅成为必要条件

推荐根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。

降脂目标值趋于更严格，与2016版指南相比，新增了超高危患者的降脂目标值（包括绝对值的达标与较基线降低幅度），即LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降低幅度>50%。详见表3。

表3 降脂靶点的目标值

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。非HDL-C目标水平=LDL-C＋0.8 mmol/L

三、降脂达标的策略

降脂策略包括生活方式干预和药物治疗。

1.生活方式干预是一切降脂治疗的基础

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，详见表4。其中合理膳食对血脂影响较大，详见表5。

关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。

表4 生活方式对血脂的影响

注：TC为总胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇

表5 降脂膳食治疗推荐

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病

2.当生活方式干预不能达到降脂目标

时，应考虑加用降脂药物

降脂达标策略推荐，见表6。降脂达标策略流程，见图2。

表6 降脂达标策略推荐

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9。*为服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

图2 降脂达标策略流程

3.首选中等强度他汀类药物，不建议

使用高强度大剂量他汀类药物

HPS2-THRIVE研究结果显示，使用同样他汀类药物剂量，中国患者的不良反应超过欧洲患者的10倍，程度也更严重。我国ASCVD患者大多数仅需使用相当于辛伐他汀20~40 mg的中等强度剂量，不但LDL-C达标率高，且安全，成本低。我国患者80%基线LDL-C水平＜3.4 mmol/L，明显低于欧美患者，在这种情况下，最大剂量阿托伐他汀不优于常规剂量他汀。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物。他汀类药物降胆固醇强度，见表7。

表7 他汀类药物降胆固醇强度

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。*为阿托伐他汀80 mg国人使用经验不足，请谨慎使用

中外指南推荐的他汀类药物用药强度和联合方案有所区别，见表8。

表8 中外指南血脂管理建议

注：ESC为欧洲心脏病学会；EAS为欧洲动脉粥样硬化学会；FH为家族性高胆固醇血症；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

4.日常监测，长期坚持，才能有最佳临床获益

降脂治疗中监测的目的：（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。监测方案见图3。

图3 降脂治疗监测流程

5.高TG为LDL-C达标后ASCVD高危患者

的血脂管理指标

大量流行病学研究提示TG升高与ASCVD风险增加有关。高TG的管理见表9。

表9 高TG的管理

注：TG为甘油三酯；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE为二十碳五烯酸乙酯

·高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者的血脂管理指标（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗。

·此外，严重高TG的患者，降低TG可减少胰腺炎发生风险。

·降低TG的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度ω-3多不饱和脂肪（ω-3脂肪酸）。

·烟酸类药物的临床研究均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。

6.他汀类药物联合应用是降脂治疗基本

趋势和重要策略

降脂药物联合治疗由2016版的联合方式简单介绍，更新为降低CVD风险的药物联合和严重高TG药物联合治疗二大类列表介绍。

新指南强调降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。

总结

LDL-C与ASCVD有明确的因果关系，也是降脂的首要靶点，这获得了各国指南的公认。LDL-C的调整原则为低些更好、越早越好、越持久越好，非HDL-C是干预的次要靶点。强化降脂、联用应用降脂药物是大势所趋。

编辑丨王申冲

审核丨邢辰