中医辨治心衰

近年来，心衰发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄也逐渐年轻化，许多年轻人都出现了这个问题。心衰不容忽视，若不及时治疗，可能危及生命。治疗心衰，以下几个要点和原则一定要记牢——

辨证要点

01

1.辨急性与慢性

急性：怔忡，气急，端坐呼吸，不能平卧，

面色苍白，汗出如雨，口唇青黑，阵咳，咳吐粉红色泡沫痰，脉多疾数。

慢性：心悸，短气不足以息，夜间尤甚，不能平卧，或睡中憋醒，胸中闷塞，口唇、爪甲青紫不华，烦躁，腹胀，右胁下块，双下肢浮肿。

2.辨标本盛衰

本虚：有气虚、阳损、阴伤或气阴两虚，或阴阳俱损之分。气虚者，多为心衰之初期，症见气短、乏力，活动后心悸加重。阳损者，在气虚证的基础上见畏寒、肢冷、面色青灰、下肢浮肿，多为心衰之中期表现。阴伤者，可见形体消瘦、两颧暗红、口干、手足心热、心烦等。气阴两虚者为气虚与阴虚证并见。阴阳俱损为阴伤与阳损并见，为心衰之重证。

标实：为气滞、血瘀、水结。气滞者症见胸闷、胁腹胀满、脘胀纳呆；血瘀者症见面色晦暗，口唇、爪甲及舌质青紫，脉促、结、代或涩；水结者症见面浮肢肿，呕恶脘痞，喘悸难卧，舌体肿大、边有齿痕。

治疗原则

02

治则为急则治其标，缓则治其本。心衰病以气衰阳弱，血瘀水结为病机。治标以调其营血，祛邪为务；治本以益气温阳为主，兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳，化瘀利水。

1.未病先防

本阶段可见气虚、阴虚和阳虚，但以气虚为根本，可兼见血瘀、痰浊等。气虚者，治以益气健脾，方以四君子汤化裁；阴虚者，治以益气养阴，以六味地黄丸加减；阳虚者，治以益气温阳，以金匮肾气丸加减；血瘀者，治以活血化瘀，以血府逐瘀汤加减；痰湿者，治以益气健脾、祛湿化痰，以参苓白术散加减。

在此阶段，主要以气虚为主导，可在益气基础上，佐以养阴、温阳、活血、祛湿、化痰等对症处理。

2.已病防传

此阶段患者已出现心悸气短、乏力、面色暗淡、舌质淡暗或有瘀斑、脉沉涩等症状。常在上一阶段基础上，进一步发展为血瘀，可兼有痰浊，因此气虚血瘀为主，兼有痰浊是其主要病机。益气活血应该是本阶段总的治法，治疗得当，则气虚得复、血瘀得化、痰浊得祛，从而防止心衰的发展与传变。

3.既病防变

此阶段患者已出现心悸胸闷、气短喘息、喘促不能平卧、肢肿尿少、咳吐痰涎、脘痞纳呆、渴不欲饮、舌质淡暗或有瘀斑、脉沉涩等症状。是上一阶段的加剧和发展，在气虚基础上，可出现心阳虚，因气（阳）虚血瘀而致气机不畅，影响肺、脾、肾津液代谢，导致水饮内停。因此气（阳）虚血瘀、水饮内停是其主要病机，益气活血、通阳利水应该是此阶段总的治法。同时还应重视结合“脏腑论治”。气喘咳喘多与肺有关，水肿多与脾、肾有关，胁痛腹胀多与肝、脾有关，气血亏虚当调脾胃，心阳不足关乎肾阳。

4.久病难治

此阶段可出现气短乏力，心悸喘促，面色白，畏寒肢冷，纳差便溏，身肿尿少，咳喘不能平卧，舌体淡胖，苔白水滑，脉沉弱或沉微欲绝。本阶段患者病入沉疴，乃心衰之极，难以康复。“五脏之伤，穷必及肾”，阴阳两虚为基本病机，调理脏腑应从“肾”论治，在大补阴阳基础上，益气活血利水仍是其总的治法。

验案举隅

03

赵某，男，55岁，2014年5月25日就诊。扩张型心肌病病史10年。有嗜酒史。刻下：胸闷，活动后气促，脘腹胀闷，双下肢轻度肿胀，舌暗苔白腻，脉弦。

辅助检查：肌钙蛋白Ⅰ：正常。心电图：窦性心律；T波倒置（Ⅰ，aVL，V2）；ST-T异常（Ⅱ、V3、V4、V5、V6）；左心室肥大。颅脑CT：双侧基底节区多发腔梗灶。

辨证：气虚血瘀，水饮内停。

治法：益气祛瘀，化气利水。

处方：人参12g，黄芪15g，炒酸枣仁12g，丹参12g，三七6g，牛膝12g，猪苓9g，桂枝15g。

6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：胸闷明显缓解，但仍感腹胀，故在前方基础上加砂仁、厚朴，加强健运脾气。继服7剂后，诸症大减。

患者年过半百，阳气已衰，况不知持满，素嗜酒，久则湿热内蕴，伤及脾胃，脾虚不能运化水湿，致血行不利，脉络瘀阻，久留为病。胸中乃大气之主，水湿内蕴，则斡旋不行，诸气不利，升降乖痞，故见胸闷；水饮停中焦，则脘腹满闷，停于四肢，则双下肢水肿；舌暗苔白腻，脉弦为气虚血瘀、水饮内停之征。方用人参、黄芪补气，丹参、三七、牛膝活血化瘀，桂枝温阳通脉，炒酸枣仁宁心定悸，猪苓化气利水。

本文摘自《陈美华名老中医学术经验集萃》，中国中医药出版社，严萍主编