冠状动脉心肌桥如何诊治？专家共识给出解答

心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形，在临床中并不少见。早期，心肌桥被认为是一种不需要治疗的良性病变，深入研究发现心肌桥与心绞痛、心肌梗死和猝死等密切相关。因此，近年来心肌桥的诊治受到越来越多临床医师的重视。由中国医学科学院阜外医院宋雷教授、清华大学第一附属医院张明奎教授等专家学者执笔撰写的《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》正式发表，详细介绍了心肌桥的定义、流行病学、病理生理、临床表现、诊断评估以及治疗等。

什么是心肌桥？

心肌桥是一种先天性冠状动脉（简称冠脉）畸形，指一段本应走行于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉或隧道动脉，覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。心肌桥与心绞痛、心肌梗死和猝死等多种临床表现有关，也与动脉粥样硬化的发生发展相关，其机制与局部剪切应力变化和血管活性因子激活相关。

心肌桥可单发或多发，67%～98%的心肌桥位于左前降支，最常见于左前降支的近段和中段，很少见于右冠脉和左回旋支。典型的心肌桥平均长度（14.64±9.03）mm，平均厚度（1.23±1.32）mm。

表1 表浅型和纵深型心肌桥

尸检研究中，心肌桥的检出率约33%～42%；冠脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）对心肌桥的平均检出率为19%～22%；冠脉造影（CAG）对心肌桥的平均检出率为2%～6%。在CAG检查的同时使用冠脉内超声（IVUS），可使CAG对心肌桥的检出率提高到23%。肥厚型心肌病等特殊人群的心肌桥发生率高于普通人群，约为21%～41%。

心肌桥的症状有哪些？

心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。

表浅型心肌桥一般无明显症状。纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。

因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。严重时可发生心源性休克，甚至猝死。

如何诊断心肌桥？

心肌桥的诊断方法包括CCTA、冠脉造影、CT-血流储备分数（CT-FFR）、IVUS以及光学相干断层显像（OCT）等。其中CCTA最为常用，尤其对表浅型的心肌桥更加敏感。CCTA对心肌桥的诊断标准：覆盖冠脉的心肌厚度≥1 mm且＜2 mm 诊断为浅心肌桥，厚度≥2 mm且＜5 mm为深肌桥，厚度≥5 mm为极深肌桥。

心肌桥CAG检查的特征性表现为“收缩期压迫导致的狭窄”，又被称为“挤牛奶现象”。根据前降支收缩期压缩的严重程度可以将心肌桥分为：Ⅰ级，压缩程度＜50%；Ⅱ级，压缩程度50%～75%；Ⅲ级，压缩程度＞75%。心肌桥在IVUS下具有特征性表现，即“半月征”，具有高度特异性。通过IVUS可以动态观察到心肌桥典型的“挤牛奶现象”。

对有心肌缺血症状的可疑心肌桥患者首选CCTA检查，对于CCTA发现有心肌桥的患者，明确心肌桥的位置、长度及狭窄程度；可以应用CT-FFR进行隧道动脉功能评估。此外，还可以利用运动心电图、负荷心脏超声及负荷心肌灌注显像明确心肌桥是否造成相应的心肌缺血。

对预计需要进行外科手术治疗的患者，应行CAG检查，了解隧道动脉在心脏收缩期受压的位置、长度及受压后的狭窄程度；根据病情评估需要，可以同时行FFR和（或）iFR及IVUS和（或）OCT等功能及腔内影像检查，进一步评估心肌桥血管段的功能和解剖的变化。

心肌桥的治疗药物有哪些？

对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，包括β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定。

1. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）通过减慢心率，降低心肌收缩力，从而减轻收缩期的冠脉压迫，延长舒张期充盈时间，增加冠脉的血流灌注，改善心肌供血并缓解症状。

对于有缺血症状的心肌桥患者，β受体阻滞剂可作为一线的治疗药物。

2. 钙通道阻滞剂

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NCCB）具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状，尤其适用于对β受体阻断剂有禁忌证的患者（如支气管哮喘）。此外，NCCB还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。可选用的药物包括：地尔硫䓬和维拉帕米。

3. 伊伐布雷定

伊伐布雷定可作为有症状心肌桥患者的二线用药。伊伐布雷定是窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传导，主要用于无法使用β受体阻滞剂或NCCB的患者，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。

4. 其他

硝酸酯类药物可使心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫加重，导致缺血症状加重。因此，除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者，对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物。

对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。合并有粥样硬化性狭窄的心肌桥患者应考虑抗血小板治疗。

心肌桥需要手术吗？

对于存在明确心肌缺血证据的心肌桥患者，如果药物治疗效果不佳，可以考虑通过心肌桥松解术或CABG治疗。

1. 外科手术治疗

对于临床上频繁发作心绞痛且症状重（CCS分级≥3级心绞痛），CAG显示心肌桥压迫冠脉直径＞75%，或合并FFR≤0.75（dFFR≤0.76），规范药物治疗不能缓解者，可以考虑外科手术治疗。对不合并心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄者，推荐心肌桥松解术。

对于隧道动脉位置深、长度长（心肌桥长度＞25 mm，厚度＞5 mm）的心肌桥，临床上频繁发作心绞痛且症状重（CCS分级≥3级心绞痛），CAG显示心肌桥压迫冠脉直径＞75%，或合并FFR≤0.75（dFFR≤0.76），药物治疗不能缓解患者，外科手术建议行心肌桥松解术或CABG。对合并心肌桥近端重度动脉粥样硬化性狭窄者，推荐CABG。

2.经皮冠脉介入治疗

不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治疗手段。选择支架治疗有明确缺血症状的心肌桥病变应当特别谨慎，尽量避免在受压明显的心肌桥节段植入支架。

不建议使用生物可降解支架处理心肌桥病变。药物球囊不建议应用在无动脉粥样硬化斑块的心肌桥段。

文献索引：中国研究型医院学会《冠状动脉心肌桥诊断与治疗专家共识》专家组. 冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识[J]. 中国研究型医院, 2022, 9(5): 1-8.

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