指南更新 | 2024.V1版NCCN小细胞肺癌诊疗指南发布！后续全身治疗精准策略了解一下？

前言

9月5日，NCCN发布了2024.V1版小细胞肺癌（SCLC）诊疗指南。与2023.V3版本比较，最新版更新了分子检测的适应证范围、广泛修订后续全身治疗方案、新增非小细胞肺癌（NSCLC）转化性SCLC治疗原则，以及更新和补充了多处参考依据等内容。医脉通编辑整理翻译，与读者共享相较于2023.V3版，新版指南的更新要点和相关临床证据。

初始评估

在考虑分子检测时，不再“仅适用于从未吸烟的广泛期SCLC患者”。

并将其脚注g：“对于不吸烟、轻度吸烟或病理上难以诊断广泛期SCLC的少数情况下，可考虑进⾏分子检测，因为这可能会改变治疗方案。”

修改为：“若此前没有这样做，在少数情况下，特别是对于不吸烟、轻度吸烟、有长期吸烟史的广泛期/复发性SCLC患者，或在诊断困难/治疗困难/复发时，可考虑进行全面分子检测，因为这可能会改变治疗方案。”，如图中红框所示。

此外，还新增了条目10：“整合姑息治疗。参见姑息治疗NCCN指南。”，如图中黄框所示。

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病理评估

条目 5 ：“仔细计数有丝分裂是必要的，因为它是区分SCLC与典型和非典型类癌最重要的组织学标准。”

补充为：“仔细计数有丝分裂是必要的，因为它是区分SCLC与典型和非典型类癌最重要的组织学标准。强烈建议在病理上诊断困难时（包括类癌）让专门诊断胸部恶性肿瘤的病理学家提供第二意见，如图中黄框所示。

条目8：“对于不吸烟、轻度吸烟（＜10支/天）或病理上难以诊断广泛期SCLC的少数情况下，可考虑进⾏分子检测，因为这可能会改变治疗方案。”

修改为：“若此前没有这样做，在少数情况下，特别是对于不吸烟、轻度吸烟（＜10支/天）、有长期吸烟史的广泛期/复发性SCLC患者，或在诊断困难/治疗困难/复发时，可考虑进行全面分子检测，因为这可能会改变治疗方案” ，如图中红框所示。

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局限期SCLC的辅助治疗

不同N阳性分期患者的治疗不再区别，即：若有淋巴结转移（N+），则选择“全身治疗+纵隔放疗（序贯或同步）”治疗。

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有脊髓压迫局部症状的广泛期SCLC初始治疗

新增条目1：“服用类固醇”，如图中黄框所示。

条目2：“通常在全身治疗前对症状的部位进行化疗，除非需要立即进行全身治疗”，更改为：“全身治疗+序贯放疗”，如图中黄框所示。

新增脚注，如图中红框所示：

u：对于转化性SCLC，可考虑转诊到相应的专业治疗中心（SCL-E 4 of 6）。

v：有神经系统疾病症状的患者服用类固醇。

w：对于有神经系统疾病症状的患者，全身治疗前首选放疗。若不能尽早开始化疗或迫于控制全身症状，可先开始全身治疗

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监测

条目4 ：“第1 年期间每3-4个月进行脑部MRI (首选) 或增强CT ，根据临床指征，后续第2 年及2年后每6个月评估一次（不考虑PCI状态）”。

修改为：“第1 年期间每3-4个月进行脑部MRI (首选) 或增强CT ，根据临床指征，后续每6个月评估一次（不考虑PCI状态）”， 如图中黄框所示。

条目7：“FDG-PET/CT不建议用于常规随访”

补充为：“FDG-PET/CT不建议用于常规随访，除非造影CT C/A/P是禁忌证” ，如图中红框所示。

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疾病进展: 后续治疗和姑息治疗

对“疾病进展”新增脚注ee：仅针对中枢神经系统疾病进展，继续全身治疗和放疗治疗脑转移瘤（见放疗原则）。

对“原发性疾病进展”新增脚注ff：若此前未进行过基因组分析，可考虑进行基因组分析，以确定临床试验的资格。

手术切除原则

标准分期评估（包括胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像）后临床分期为I-IIA期（T1-2，N0，M0）的SCLC患者，最有可能从手术中获益。该类患者在接受根治性手术切除时，首选的手术为肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结取样（例如，≥3个N2和≥1个N1站），如图中红框所示。本次更新新增了参考文献“3，4，5，6，7”，如图中黄框所示。

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支持治疗原则

对于合并有抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者，去除抗肿瘤治疗，如图中红框所示。

对于合并有库欣综合征的患者，条目2：“在开始抗肿瘤治疗前尽量控制病情”修改为：“考虑转诊给合适的内分泌专科医生”，并补充：“考虑对不寻常的副肿瘤性神经系统综合征进行早期亚专科会诊，以确保完成最及时的治疗”，如图中红框所示。

新增参考文献2，如图中黄框所示。

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全身治疗原则

SCL-E 2 of 6

脚注b：“PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往确诊过自身免疫性疾病和/或同时使用免疫抑制剂”。

补充为：“PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或既往确诊过自身免疫性疾病和/或同时使用免疫抑制剂。出于安全考虑，近期接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患者不应使用免疫检查点抑制剂（ICI）”，如图中红框所示。

新增脚注，如图中黄框所示：

c：包括未经治疗的无症状脑转移患者。

d：阿替利珠单抗或度伐利尤单抗的维持性免疫治疗应持续到疾病进展或无法耐受毒性。

e：对于转化性SCLC，考虑转诊到具有治疗转化性SCLC经验的治疗中心（SCL-E 4 of 6）。

SCL-E 3 of 6

对“SCLC后续全身治疗”页面进行了广泛修订，对患者进行分层，细化了治疗方案：

无化疗间隔时间（CTFI）>6个月的患者

首选方案

• 临床试验

• 铂基双联复治

其他推荐方案

• 卢比替定

• 拓扑替康口服或静脉注射

• 伊立替康

CTFI≤6个月的患者

首选方案

• 临床试验

• 卢比替定

• 拓扑替康口服或静脉注射

• 伊立替康

• CTFI为3-6个月者可考虑铂基双联复治

其他推荐方案

• 纳武利尤单抗或帕博利珠单抗（既往没有接受过ICI治疗）

• 紫杉醇

• 替莫唑胺

• 环磷酰胺/多柔比星/长春新碱（CAV）

• 多西他赛

• 吉西他滨

• 口服依托泊苷

此外，长春瑞滨和苯达莫司汀（2B类）不再推荐作为后续治疗的选择。

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SCL-E 4 of 6

新增转化性SCLC的治疗原则：

• 这是一个罕见的患者群体，指导治疗的数据非常有限。

• 建议参考NCCN小细胞肺癌指南进行全身细胞毒性化疗。

• 基于有限的数据，免疫治疗在该种情况下的作用尚不清楚。

• 若继续使用TKI，由于已知毒性，应避免联合ICI。

• 考虑转诊到具有治疗转化性SCLC经验的治疗中心。

放射治疗原则

一般治疗信息：

2023.V3版指南指出：“一些因全身状况无法耐受手术或决定不进行手术的特定I-IIA期（T1-2，N0，M0）的局限期SCLC患者，可选择行立体定向消融放疗（SABR），后行辅助化疗。SCLC的SABR原则与非小细胞肺癌相似（见NCCN非小细胞肺癌指南:NSCL-C）。”

本次更新对SABR进行补充：SABR又称立体定向体部放射治疗（SBRT）。

广泛期SCLC的一般治疗信息：

2023.V3版指南指出：“基于两项随机试验，化疗期间和化疗后的免疫治疗是一线治疗方法，但这些研究未包括巩固胸部放疗。然而，对于特定患者，可以考虑在免疫化疗后，免疫维持治疗期间或之前进行巩固胸部放疗（尚无最佳顺序或安全性的相关数据）。RAPTOR/NRG LUO07试验正在评估胸部放疗在免疫化疗中的益处。”

本次更新将将无数据更新为数据有限。

预防性脑照射（PCI）：

在进行PCI时，可考虑在放疗期间和放疗后添加美金刚，这已被证明可以减少脑转移全脑放射治疗（WBRT）后的神经认知损伤。RTOG 0614研究中美金刚剂量如图所示。新版指南对该条目新增了参考：NCCN中枢神经系统癌症指南，如图中红框所示。

使用IMRT的海马回避（HA）PCI可能被认为是改善认知保护的一种潜在策略。在SCLC中，多个小规模试验报告HA-PCI与传统PCI的数据存在冲突。一项更大规模的HA-PCI与传统PCI的随机试验（NRG CC003）将对此进行验证，新版指南更新了进程，该研究已完成数据统计，结果分析待定，如图中黄框所示。

对于预后较好（如生存期≥4个月）的脑转移患者，首选使用IMRT联合美金刚进行保护海马的WBRT，因为相比传统的WBRT联合美金刚治疗，其可产生更少的认知功能损伤。然而，在NRG CC001研究中，距离海马5 mm范围内存在转移、存在软脑膜转移和其他高风险特征的患者不符合行保护海马的WBRT条件。新版指南对此补充：尽管CC001研究不包括SCLC脑转移患者，但将该研究结果类推到SCLC是合理的，如图中蓝框所示。

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参考文献：

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Small Cell Lung Cancer. Version 1.2024

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Small Cell Lung Cancer. Version 3.2023

撰写：Squid

审校：Babel

排版：Squid

执行：Squid

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