老年人麻醉的循环管理与麻醉药物选择策略

随着中国社会老龄化进程的不断加速，老年患者的围术期管理变得颇具挑战。由于患者器官功能储备降低，加之往往基础疾病增多，常并存高血压、冠心病等多系统疾病，在老年人麻醉中，保障患者呼吸和循环的稳定就尤为关键。因此，如何选择合适的麻醉方案，为老年患者的生命功能保驾护航，保证手术的平稳安全进行，成为目前老年麻醉医学的研究热点之一。

中国老年患者现状分析

老龄化问题日趋加重

中国社会的老龄化十分迅速，我国于2020年开展的第七次全国人口普查发现，中国60岁及以上的老年人口约占总人口18.70%。伴随快速老龄化所带来的医疗挑战也十分严峻，具有手术适应症的老年人群也迅速攀升。老年患者因为高龄、多疾病并存以及多重用药等因素，术前评估变得复杂且具有挑战性，麻醉科医师不易对老年患者的术前状况作出全面、准确地评估，因此需加快从老年专科麻醉向围术期老年医学诊治模式的转变。

图 第七次全国人口普查年龄统计

老年人麻醉循环管理要点

维持患者围术期血流动力学稳定及保障患者重要器官功能灌注是麻醉科医师日常工作中的重点。老年患者的围术期循环管理主要体现在以下几个方面。

老年人麻醉循环管理的原则

老年患者的术中循环管理应以氧供需平衡为原则，根据患者的生理情况制定个性化的血压管理策略，可以减少术后器官功能障碍风险。在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白（Hb）含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。

老年患者心率应维持在基线心率±20%，血压控制在术前平静血压±10%内；脆弱肾功能的老年患者，严格控制液体输入量，并维持血流动力学稳定，脆弱肝功能的老年患者，可预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压。而血管活性药物则可通过血流动力学监测和（或）TTE/TEE监测下使用。

老年患者的术中功能监测

手术患者的呼吸与循环管理贯穿于整个围手术期。老年患者术前常合并多种心脏疾病，导致心脏功能降低，使老年患者对于围手术期心律失常、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易出现围手术期严重心、脑、肾等并发症，甚至心跳骤停。因此老年患者需要进行多方面的联合监测，实施个体化的保护策略。

老年患者全麻用药原则

麻醉药物对循环系统功能的抑制是引起患者血流动力学波动的主要原因之一。由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年疾病临床医学研究中心、国家老年麻醉联盟共同编写的《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）》指出，老年患者优选全凭静脉麻醉，麻醉药物的选择以不损害脏器功能为原则。老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。

老年患者麻醉药物的选择

丙泊酚和依托咪酯是目前老年患者手术麻醉常用的全身静脉麻醉药。然而，丙泊酚在临床应用中容易出现低血压、心律失常、心动过缓等心血管不良反应，依托咪酯可能抑制肾上腺皮质功能和导致肌阵挛等，因此二者用于老年麻醉依旧有一定的问题和限制。近几年上市的麻醉新药如丙泊酚改良的前体药物磷丙泊酚二钠以及新型苯二氮䓬类药物苯磺酸瑞马唑仑，似乎在老年患者麻醉各有其独特的优势。

丙泊酚

丙泊酚是目前临床麻醉中应用范围最广的全身静脉麻醉药。虽然丙泊酚具有起效快、麻醉效果好、恶心呕吐少等优势，但其自身以及作为脂肪乳剂的特点，导致实际使用中可能从多方面影响患者的循环功能稳定。

低血压丙泊酚对循环系统最显著的影响是在麻醉诱导期剂量依赖性地降低动脉血压的作用。在诱导剂量下，丙泊酚具有扩张外周血管和抑制心脏的作用，从而导致血压显著降低10%～35%，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者。

不稳定性丙泊酚作为脂肪乳剂，在制备、储存及使用过程中药物易失去稳定性，导致药物的含量和质量不均匀，形成沉淀和析出，从而影响使用效果。并且当镇静效果不佳时，大量使用丙泊酚会减缓药物在体内的代谢和消除，从而导致药物在体内积累，增加患者的药物毒性，加重对循环系统的抑制作用。

过敏反应丙泊酚乳剂中的乳化剂可能会引起过敏反应，尤其是对于过敏体质的患者而言，过敏反应可能会导致严重的呼吸道症状和循环系统反应。

依托咪酯

依托咪酯具有对血流动力学影响小的优点，同时具有脑保护作用，因此该药也成为实施老年患者（排除肾皮质功能不全患者）麻醉的常用药物之一。

然而依托咪酯常见不良反应也限制了其临床应用，主要包括：①对肾上腺皮质功能的抑制；②苏醒延迟：有研究者发现，随着依托咪酯用量的增加，患者呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间进行性延长，有导致苏醒延迟的风险。③肌阵挛：依托咪酯可与中脑黑质、纹状体等部位的多巴胺受体竞争性结合，减少内源性多巴胺的生成，导致肌阵挛的发生。④恶心呕吐：相关研究表明，依托咪酯具有较高的术后恶心呕吐发生率，且合用芬太尼有增加相关不良反应发生的趋势。

新型静脉全麻药

磷丙泊酚二钠

近期上市并投入临床使用的磷丙泊酚二钠是丙泊酚的水溶性前体药物。《磷丙泊酚二钠临床应用指导意见》指出，较丙泊酚而言，磷丙泊酚二钠具有作用持续时间长，注射痛、呼吸和循环系统等相关不良事件发生率低，无脂质代谢相关不良反应等特点。

临床试验研究结果表明，磷丙泊酚二钠在维持患者循环稳定方面优于丙泊酚，诸如对心率影响小、术中血压波动幅度小等。这意味着在老年患者的围术期管理，尤其是术中循环管理中，磷丙泊酚二钠或许是可以替代丙泊酚的更佳选择。

小结

围术期医学的发展及其对麻醉安全性越来越高的要求，正在不断助力麻醉新药与麻醉新技术的开发和临床应用，中国社会老龄化的加重也在不断促进老年麻醉医学的发展。新上市的麻醉药物及其独特的临床优势，在一定程度上使麻醉医师对患者的围术期管理更得心应手。麻醉新药在特殊人群，如老年患者、儿童患者以及合并疾病较多患者的麻醉管理中的潜在价值，有待临床进一步验证。只有通过大量的临床应用与研究，才能更清楚、全面地了解药物特性，从而选择更安全、合理的麻醉方案，为患者提供更好的医疗服务。

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