CCS临床实践更新，QT间期延长患者该这样管理！

QT间期延长与尖端扭转型室性心律失常风险增加相关。尖端扭转型室性心律失常可导致晕厥、心脏骤停或死亡，或误诊为癫痫发作障碍。QT间期延长的原因可以是先天性和遗传的常染色体显性变异，也可以是短暂的和获得性的，通常是因为服用可延长QT间期轻的药物或电解质异常所致。在临床上，该如何管理QT间期延长患者？本文根据加拿大心血管学会（CCS）最新发布的共识文件给出总结！

1QT间期是什么？

心电图QT间期是从心室去极化开始到复极结束的总时程，反映了心室动作电位的持续时间（图1）。

图1 QT间期

心率、年龄、性别、循环儿茶酚胺和自主神经张力变化均会引起QT间期的轻度变化。自主神经张力变化也是QT间期正常日波动的原因。

2实用小技巧：QT间期测量

➤在心率不规则、QRS波增宽或ST-T异常时，计算机可能很难确定T波终点，绝对QT间期（QTa）和心率校正的QT间期（QTc）的自动测量可能不准确。

➤为手动测量QT间期，可使用最大斜率或切线方法来定义T波终点，最好是在V5或Ⅱ导联。

图2 用切线法确定T波终点手动测量QT间期

➤在有不明原因晕厥、癫痫发作、复苏性心脏骤停或不明原因猝死家族史的情况下，可寻找QT间期延长。

➤由于体温下降、心肌和中枢神经系统损伤，心脏骤停后立即进行QT间期测量可能并不准确，因此应进行连续心电图监测，以避免LQTS过度诊断。

图3 针对心率校正后的QT间期延长患者的决策算法

3实用小技巧：QT间期的临床解析

➤通常认为，QTc≥480 ms是明显异常，QTC≥500 ms与室性心律失常风险增加相关。

➤当解释QTc轻度延长与其他正常心电图时，临床相关性非常重要（表1）。因此，应考虑是否存在其他相关临床因素，如高危症状、先天性长QT综合征（cLQTS）家族史、可导致QT间期延长的药物或电解质异常。

表1 QTc间期正常值

注：QTc，根据心率校正的 QT 间期

➤如果QTc间期正常，但病史提示或存在cLQTS（如家族史），则可考虑进行额外测试（如运动负荷试验），以检测患者是否存在潜在的异常复极现象（提示患者存在隐匿的LQTS）。

➤除QTc间期长度外，还应考虑是否存在T波。因为异常T波形态与cLQTS相关。

4实用小技巧：cLQTS诊断

➤正常或临界异常的QTc间期在cLQTS患者中很常见，不用能用于排除cLQTS，被称为隐匿性QT间期延长。

➤cLQTS患者通常存在异常T波。

➤运动负荷试验，尤其是4min恢复时的心电图是发现cLQTS患者QT间期延长的首选诊断测试。

表2 改良版的LQTS诊断评分

注：评分＞3分诊断为先天性LQTS

5实用小技巧：cLQTS的管理

➤β受体阻滞剂是cLQTS患者的基石治疗药物，可首选纳多洛尔或普萘洛尔。患者很少需要植入起搏器和植入式心律转复除颤器（ICD）等心律设备。

➤基于患者的耐受性或运动心率下降情况，缓慢增加β受体阻滞剂的剂量至最终剂量，可提高β受体阻滞剂的耐受性。

➤避免使用可导致QT间期延长的药物，并对患者进行教育（www.crediblemeds.org）。

➤β受体阻滞剂应用的依从性差，以及使用可导致QT间期延长的药物，是大多数cLQTS患者TdP发作的原因。

➤对于发生Tdp或心律失常电风暴的患者，可使用β受体阻滞剂、停用可导致QT间期延长的药物、纠正电解质异常、加用镁和利多卡因，有时还需要进行经静脉起搏器进行治疗。由于胺碘酮和普鲁卡因可进一步延长QT间期，并促进心动过缓，因此LQTS患者应禁忌使用。

6实用小技巧：aLQTS的管理

➤获得性长QT综合征（aLQTS）通常是由于使用导致QT间期延长的药物或电解质紊乱引起。常见的药物包括抗抑郁或抗精神病类药物、抗生素（大环内酯类和氟喹诺酮类）、抗心律失常药、抗真菌类药物、止吐药、镇痛药等。

➤不同可导致QT间期延长的药物类别在引起心律失常风险方面存在显著的组内差异（表3）。

表3 不同药物类别关于QT间期延长风险差异

➤当QTc＞500 ms或药物所致QTc间期增加>60-70 ms时，尤其是当QTc间期增加迅速时，TdP风险增加。

➤如果患者存在电解质紊乱或已经服用了可导致QT间期延长的药物，则在开始服用可能导致QT间期延长的药物前，应考虑进行心电图检查。

➤对于合并可导致QT间期延长的多种危险因素的患者，应谨慎用药。例如，进行利尿剂和索他洛尔联合用药时，应注意低钾血症和低镁血症的潜在风险。

➤如果去除或纠正诱因后，QTc间期仍未恢复正常，则应排除潜在的cLQTS。

7实用小贴士：儿科患者的管理

➤由于心率加快、窦性心律失常、年龄和激素因素，儿童QT间期的测量具有挑战性，在做出诊断之前可能需要连续进行心电图监测。

➤反射性或血管迷走性/血管减压性晕厥（vasodepressor syncope）常见于青春期前快速生长期，可导致连续心电图和cLQTS的过度诊断。

➤大多数cLQTS患儿可进行β受体阻滞剂治疗，并避免使用导致QT间期延长的药物。较少患儿需要使用心律设备。大多数突破性心律失常事件（breakthrough arrhythmic events ）是由于β受体阻滞剂剂量不足/漏服或使用可导致QT间期延长的药物所致。

➤进行安全规划有助于促进患者参加体育活动，包括使用自动体外除颤器和监督等，尤其是在游泳时。

➤儿童在进行基因检测前需进行专家指导。

结 语

在临床实践中，QT间期临界或显著延长患者较为常见。准确评估QT间期，同时了解导致QT间期延长的因素和条件，对于优化患者管理，最大限度地降低患者风险至关重要。了解本文中的实用小技巧，有利于进行患者评估和管理。当怀疑或确诊为遗传性心律失常综合征时，应转诊至遗传性心律失常门诊或专门的心脏遗传学门诊进行治疗。

医脉通编译自：Ross A. Davies, Virginie Beauséjour Ladouceur, Martin S. Green. The 2023 Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on Management of the Patient With a Prolonged QT Interval. CJCA. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.06.011