听“TA”说｜HCC患者经“T+A”方案新辅助治疗后，病理完全缓解！术后辅助继续“T+A”方案治疗

肝癌是我国乃至世界上发病率和病死率较高的常见恶性肿瘤。由于其具有肿瘤异质性且易发生远处播散转移，肝癌患者的预后往往较差，但传统的干预治疗选择却较为有限。目前，以根治性肝切除术和肝移植术为首的外科治疗策略仍是肝癌患者治疗的首选方案，然而随着区域性、系统性治疗的发展，一定程度上增加了可行外科治疗的患者比例，并延长了部分患者的生存预后。因此，在新时代下，肝癌外科治疗策略的转变就显得尤为关键1。本期分享的这则BCLC B期肝细胞癌（HCC）患者，术前使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）新辅助治疗后，获得了手术后病理完全缓解（pCR），且无瘤至今，目前仍在接受“T+A”辅助治疗。本期病例由北京大学肿瘤医院刘伟医师提供，北京大学肿瘤医院邢宝才教授进行点评。

病例简介

患者

男，55岁

主诉

• 因“体检发现肝占位2个月”就诊。
  

基线检查

实验室检查

WBC 9.06X109/L，PT 13.4S，T-Bil 11.9umol/L，ALB 47.5g/L；HBsAg（-）；HBsAb（+）；肿瘤标记物：AFP 643 ng/ml； CEA及CA199（-）；

胃镜

轻度食管胃底静脉曲张；

超声及肝造影

肝S6及S4区病灶，考虑HCC；

腹部增强CT

肝S4、6占位（22x19mm、66x66mm），考虑HCC可能性大；

图1 基线影像学检查

腹盆CT

肝S6见不规则低密度肿块影，约66×66mm，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉及延迟期相对低强化；S4见低密度灶，约22×19mm，边缘见钙化灶，增强扫描呈稍低密度低强化；肝S4、6占位，HCC可能大。

临床诊断

原发性肝癌（CNLC IIa期;BCLC B期；Child-Pugh A级）

肝炎后肝硬化

治疗方案

患者肿瘤长径>5cm，手术难度较大，且为有高危复发因素者，建议先行新辅助治疗减少术后复发，延长生存。其中，以“T+A”方案为代表的靶免治疗，疗效（ORR 30%）及安全性较好。并且，依据IMbrave050研究结果，术后辅助治疗仍选择“T+A”方案治疗。

用药方案：阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗15mg/kg治疗3周期

治疗经过

2022年8月18日

接受第一个周期的“T+A”方案；

2022年9月7日

接受第二个周期的“T+A”方案；

2022年9月27日

接受第三个周期的“T+A”方案。

治疗后首次评估（2022年10月7日）

• AFP 10.77ng/ml，CEA及CA199（-）；

• WBC 5.54X109/L，PT 12.4S，T-Bil 14.0umol/L，ALB 45.0g/L；

• 腹部CT： S6占位（17×15mm、46×43mm），较前减小；

• 腹部MRI：肝S4，S6肝癌治疗后改变，未见明确活性。

治疗后的相关指标及影像学变化

图2 生化检查结果

图3 治疗期间AFP变化

与2022年8月6日腹部增强CT比较：肝脏形态、大小正常，肝S6见一不规则低密度肿块影，较前明显减小，原约66x66mm，现约46X43mm（IM75）；S4见低密度灶，原约22x19mm，现约17x15mm（IM58）

图4 与2022年8月6日腹部增强CT对比结果

肝S4、S6见稍长T1稍短T2信号，约47x38mm（SE10 IM20）

图5 与2022年8月6日腹部增强CT对比结果

对比2022年8月6日腹盆CT：S7微小低密度灶同前，不足5mm（IM68）

图6 腹盆CT检查结果

安全性

• 皮疹I级，中性粒细胞减少I级；

• 无≥3级AE。

转化治疗

术前规划

病灶局部切除预估切除肝体积约:129ml (9.7%)剩余肝体积约: 1201ml（90.3%）；FLR/SLV=83.9%；剩余肝体积/体重=1.43%

图7 肝脏三维重建

静脉麻醉下微波消融（2根 2450HZ消融针 50W 10分钟）及系统治疗

2022年10月26日

行腹腔镜肝部分切除术

目前规律输注“T+A”方案，无异常。日常生活及工作已基本恢复正常，未诉其他不适。

病例总结

该患者被确诊为HCC（BCLC B期；CNLC IIa期；Child-Pugh A级）。经评估为高危复发因素者，建议先行3个周期的“T+A”方案新辅助治疗以减少术后复发，延长生存。因此，患者于2022年8月18日、2022年9月7日、2022年9月27日分别接受“T+A”方案。治疗期间，AFP呈持续下降趋势，且肝功能维持良好，安全性可控可管理（皮疹 I级，中性粒细胞减少I级；无≥3级AE）。评估患者PR，获得根治性治疗机会。2022年10月26日腹腔镜肝部分切除术，术后病理pCR，无瘤至今，仍在接受辅助治疗。

病例点评

肝癌是我国乃至世界上发病率和病死率较高的常见恶性肿瘤，以根治性肝切除术和肝移植术为首的外科治疗策略是肝癌患者治疗的首选方案。然而，中国的多中心研究显示，HCC经肝切除术后，BCLC A期5年复发率＞60%；BCLC B期5年复发率＞80%；BCLC C期2年复发率＞80%。这些数据一方面表明我国HCC术后复发率高，生存率有待提升，另一方面也显示肝癌仅仅靠外科切除来提高生存获益是有限的2-5。

目前公认的造成术后高复发风险的因素有很多，既包括手术因素，如非解剖性肝切除、手术切缘残留、较大量的出血和输血、医源性肿瘤逃逸破裂等；临床病理学因素如肿瘤低分化、肿瘤直径＞5cm、血管侵犯、卫星灶、肿瘤分期较晚、无完整包膜、肿瘤数目≥3个、淋巴结转移、邻近器官受侵、术前AFP高水平等；还有背景肝病因素（感染病毒性肝炎及肝硬化）也是肝癌复发的高危因素之一。为了在术前缩小肿瘤负荷，清除扩散到其他位置的肿瘤细胞，并且在术后清除残留的肿瘤细胞，消除病因，肝癌相关诊疗规范/共识在术后复发转移的防治与改善长期预后等方面提出了诸多的推荐方案和意见。其中，新辅助、转化治疗、辅助治疗等均是解决上述难题的重要途径1,6,7。

本例HCC患者为BCLC B期，同时伴肝炎肝硬化，肝S6占位，66x66mm，为高危复发因素者，经评估决定给予经典的“T+A”方案以减少术前肿瘤负荷，提高R0切除率，降低复发，延长生存。IMbrave150研究证实8,9：“T+A”方案一线治疗的CR率高达12%，约1/8的患者有机会达到临床治愈。其中，肿瘤缓解与“T+A”方案治疗预后成正相关，对于BCLC B期患者，mOS达25.8个月，RECIST1.1评估的ORR 44%，CR 11%，mRECIST评估的ORR 48%，CR 17%。经过3个周期的“T+A”方案治疗后，患者肿瘤明显缩小，并获得根治性治疗机会。术后评估为pCR。为了进一步预防肿瘤复发，术后继续给予“T+A”方案辅助治疗。IMbrave050研究显示10，手术切除或消融术后高复发风险的患者，接受“T+A”疗法对比主动监测可减少癌症复发风险28%（独立审查机构评估的RFS结果，[HR]=0.72，95% CI：0.56-0.93；P=0.0120）。RFS获益在各关键临床亚组中总体一致。目前，该患者疾病控制良好，期待其能够持续获益。

另外，值得注意的是，病毒性肝炎相关的肝癌患者应该全程接受抗病毒治疗，避免病毒复制活跃造成的肝功恶化。

点评专家

邢宝才 教授

• 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 主任 主任医师 博士生导师

• 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 全国委员

• 中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会 主任委员

• 中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组 副组长

• 中国医师协会外科分会MDT专委会 副主任委员

• 中国医促会肝脏外科分会 副主任委员

• 中国研究型医院协会肿瘤外科委员会 副主任委员

• 北京抗癌协会肝胆胰专业委员会 主任委员

病例提供者

刘伟 医师

• 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 副教授 副主任医师

• 中国医师协会结直肠肿瘤委员会 青年委员

• 中国抗癌协会肝癌专业委员会 委员

• 中国医促会结直肠病学分会 委员

• 中国医促会转移肿瘤治疗学分会 委员

• 《肝癌电子杂志》 青年编委

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参考文献：

1.刘东明,等.肝癌电子杂志.2021;8(1):23-26.

2.朱小东,等.中国实用外科杂志,2023,43(3):286-290,309.

3.Imamura H, et al. J Hepatol. 2003 Feb;38(2):200-7

4.Yun Huang, Zeyu Zhang, et al. Onco Targets Ther. 2019; 12: 541–548.

5.Aliment Pharmacol Ther. 2019 Jan;49(2):202-210.

6.肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组, 等 .中华消化外科杂志, 2023, 22(4): 437-448.

7.原发性肝癌诊疗指南（2022年版）

8.Kudo M, et al. 2021 ESMO #932P.

9.Ducreux M, et al. J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 15; abstr 4071)

10.Kudo et al. IMbrave050 PRO.ASCO 2023. Abstract: 4002

撰写：Robert

审校：Robert

排版：Uni

执行：Babel

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