一例高龄患者气道异物取出术的麻醉思考

作者： 牛佳媛 大连医科大学附属第二医院

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病例摘要

患者，男，87岁，身高178cm，体重54Kg，因“咳嗽、咳痰1天，咳血12小时”入院。自述于牙科诊所补牙过程中出现呛咳，疑似义齿呛入气道，出现咳嗽、咳痰，夜间加重并出现痰中带血，血痰约200ml，呈鲜红色。

患者于2010年行疝气手术，否认其他病史，烟龄30年，平均每天吸烟10支，已戒12年；酒龄50年、平均每天饮酒1两，已戒10年。

入院查体：T 36.1℃,P:84次/分，R：18次/分,BP：145/71mmHg,神志清，双肺呼吸音粗。

辅助检查：

心电图：窦性心律，T波改变，心率：71。

心脏超声：主动脉瓣钙化伴轻度反流，EF：60%。

胸部CT：右肺下叶支气管异物，双肺多发小结节；双肺支气管炎、肺气肿改变；双肺下叶坠积性改变；左肺上叶舌段小片实变。

血常规：白细胞1.19×10^9/L，红细胞2.59×10^12/L，血小板31×10^9/L。

凝血常规：APTT:45.3s；PT：14.6s。

入院诊断：1.支气管异物，2.三系减少，3.双肺结节。

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麻醉过程

麻醉前准备：术前输注辐照单采少白细胞血小板2个治疗量，备气管插管器械。

麻醉监测：常规监测生命体征，开放外周静脉通路，心率：85，血压：105/54mmHg，SpO2:90%。

麻醉诱导：面罩吸氧5L/min，充分预充氧后，静注阿芬太尼250ug+瑞马唑仑5mg，患者睫毛反射消失后喉镜暴露声门，2%利多卡因5ml声门及声门下表麻。

麻醉复苏：术程顺利，仅用时3min将义齿取出，后静注氟马西尼0.5mg，患者立即清醒，于PACU观察30min后安返病房。

支气管镜下术野 取出义齿

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回顾讨论

（1）气道异物是指所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留。

按所处解剖位置分类：

• 鼻腔异物

• 声门上（声门周围）异物

• 声门下及气管异物

• 支气管异物

按化学性质分类：

• 有机类异物

• 无机类异物

按异物来源分类：

• 内源性异物

• 外源性异物

• 医源性异物

（2）病理生理学

直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞

间接损伤：存留异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等

气道异物引起的阀门效应

（3）病程分期：

• 异物进入期

• 安静期

• 刺激期或炎症期

• 并发症期

（4）诊断要点

• 异物吸入史是最重要的诊断依据。

• 影像学检查诊断。

• 支气管镜检查。

（5）麻醉要点

麻醉前：评估患者状态，本例患者无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，一般情况比较平稳，呼吸科医生通过病史、症状、体征、影像学检查综合评估拟于支气管镜下取出异物，备硬镜器械。考虑患者高龄、心肺功能状态、精神状态选择中度-深度镇静方案，备气管插管。

麻醉方案：考虑患者高龄，尽量采取呼吸抑制作用轻、循环影响小、术后苏醒恢复快的药物，综合考虑采用阿芬太尼5μg/kg+瑞马唑仑5mg缓慢静推进行诱导，若术中需要，单次追加瑞马唑仑3-5mg，达到镇静深度后行2%利多卡因5ml声门及声门下表麻，操作结束后给予氟马西尼0.5mg进行复苏。

深度镇静通常结合应用右美托咪定0.2-1.0μg/kg于10至15分钟内静脉泵注，但可能导致老年患者延缓苏醒；新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻，用于老年患者支气管镜检查的镇静具有明显优势。已有文献或指南推荐对成年患者使用相对高剂量（超过0.07 mg/kg）的咪达唑仑联合低剂量（10μg/kg）的阿芬太尼，鉴于本例患者高龄，采取5μg/kg进行诱导，由于操作时间较短，未需要进一步追加剂量。若采用硬镜方式进行异物取出，建议实施全身麻醉，可考虑使用适量肌松药，以协助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大或需要精细定位的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术、电磁导航支气管镜检查等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。

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总结

气道异物取出术镇静/麻醉的难点在于麻醉医生和操作医生共用一个狭小的气道，麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度，还需要争取平稳快速的苏醒过程。目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者，麻醉医生要通过麻醉前评估选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，还要对术中可能发生的危急事件做好应对准备。