最新共识发布！乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识

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本文引用格式：中华医学会肝病学分会基础医学与实验诊断协作组. 乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识 [J] . 中华肝脏病杂志, 2023, 31(4) : 389-400.

整理发布已获《中华肝脏病杂志》授权。

乙型肝炎病毒（ HBV）感染是我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）的主要病因，科学、规范应用HBV标志物是提升其诊治水平的基石。经典的病毒标志物包括血清学标志物如乙型肝炎表面抗原（HBsAg）及其抗体（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）及其抗体（抗-HBe）和乙型肝炎核心抗体（抗-HBc），以及分子生物学标志物如HBV DNA、基因型及其突变检测等。近年临床对血清学标志物定量检测和HBV DNA高敏检测的需求不断增加，同时，有关HBV全新标志物如前基因组RNA（pgRNA）和乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）应用的报道也陆续出现。HBV标志物主要用于临床实践中诊断HBV感染、监测疾病进展、评估治疗应答，以及在临床试验中评估新型抗病毒药物的疗效。本共识结合近年来慢性乙型肝炎抗病毒治疗的研究进展和临床诊治实际需求，对经典及新型乙型肝炎病毒实验室检测相关标志物的临床应用进行证据总结和要点推荐，旨在指导其规范、合理的临床应用。

共识要点

共识要点1：联合应用HBV定量标志物如HBsAg、HBV DNA和qAnti-HBc等，有助于进一步明确慢性HBV感染自然史分期，判断是否符合抗病毒治疗适应证（B2）。

共识要点2：HBV DNA定量检测用于评估HBV感染者病毒复制水平，是当前抗病毒治疗适应证及疗效判断最重要的标志物。慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，需6~12个月检测HBV DNA；NAs治疗中，应每3~6个月检测HBV DNA；Peg-IFN-α治疗时，应每3个月检测HBV DNA（A1）。

共识要点3：PEG-IFN-α治疗中应监测qHBsAg，HBeAg阳性CHB患者治疗12周qHBsAg > 20 000 IU/ml或水平不降可作为停用干扰素指征，NPV接近100%（A1）；而NAs治疗中，qHBsAg往往下降缓慢，低水平qHBsAg提示停药后复发风险较低（A1）。

共识要点4：检测qHBsAg有助于甄别CHB临床治愈的优势人群。基线低HBsAg水平（< 1 500 IU/ml）且HBeAg阴转,或治疗早期（12或24周）HBsAg < 200 IU/ml或HBsAg下降> 1个log10 IU/ml，是获得临床治愈的积极因素（B2）。

共识要点5：PEG-IFN-α治疗12或24周时检测qHBeAg，其高水平提示不太可能获得HBeAg血清学转换，对治疗结束后获得HBeAg血清学转换的NPV很高；而NAs治疗早期qHBeAg下降则是获得HBeAg血清学转换的积极因素（A2）。

共识要点6：高水平qAnti-HBc提示肝脏存在炎症和纤维化，是ALT的补充，有助于判断是否需要启动抗病毒治疗（A2）；若治疗前qAnti-HBc水平较高，或抗病毒治疗中大幅下降，提示较高的应答率和较低的停药后复发风险（A2）。

共识要点7：建议使用高灵敏度HBV DNA检测试剂（LOD为5~20 IU/ml）监测和管理NAs治疗中的LLV患者，也有助于监测OBI患者HBV再激活（A2）。

共识要点8：血清HBcrAg和HBV pgRNA水平均可反映cccDNA水平或转录活性，二者相关性较好且不受治疗的影响。NAs治疗过程中HBV DNA低于检测下限时，可进一步检测pgRNA或HBcrAg，如果"阳性"则提示应继续治疗以规避停药后复发风险（B2）。

01

HBV标志物

在慢性HBV感染自然史分期中的应用

可人为将慢性HBV感染自然史划分为4个阶段，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期，不同分期的病毒标志物有不同的结果组合。

第1阶段为免疫耐受期：HBeAg阳性，丙氨酸转氨酶（ALT）基本正常，抗-HBc定量（qAnti-HBc）低水平，肝脏无明显炎症坏死和纤维化。血清HBsAg、HBV DNA、pgRNA和HBcrAg处于最高水平，且彼此呈正相关。

第2阶段为免疫清除期：ALT和qAnti-HBc升高，肝脏有明显炎症坏死和/或纤维化，且严重程度与qAnti-HBc正相关。HBsAg、HBV DNA、pgRNA和HBcrAg水平大幅下降，但仍较高，当发生HBeAg阴转或血清学转换后，HBsAg、HBV DNA、pgRNA和HBcrAg水平进一步下降。

第3阶段为免疫控制期：HBeAg阴性，ALT正常，肝组织无炎症或坏死炎症缓解，血清HBV DNA和HBV pgRNA水平低或检测不到，HBcrAg低水平，但仍有较高的检出率。HBsAg主要来源于整合基因的表达。qAnti-HBc较免疫清除期有所下降，但高于免疫耐受期。

第4阶段为再活动期：HBeAg阴性，ALT升高，部分患者出现肝炎发作，肝组织学炎症坏死。血清HBsAg、HBV DNA、pgRNA、HBcrAg和qAnti-HBc均较免疫控制期有反弹，同时，多数患者存在前核心（precore，前C）区和/或基本核心启动子（BCP）的基因突变。

随着对HBV感染结局认识的不断深入和一线NAs可及性的不断提高，探索扩大慢性乙型肝炎治疗适应证成为当前热点。HBV标志物在不同分期中有不同的结果组合，有助于区分免疫耐受期和免疫清除期、免疫控制期和再活动期，对指导启动治疗有一定价值。

02

经典HBV标志物

及其临床意义

HBV血清学标志物

1．HBsAg和抗-HBs

HBsAg阳性表示HBV感染，其在感染后1~12周出现，急性感染者持续存在5周至5个月，若阳性超过6个月则为慢性感染，CHB和无症状携带者可持续存在多年甚至终身。抗-HBs为保护性抗体，浓度≥10 mIU/ml提示具备免疫力。接种疫苗产生的抗-HBs对人群的保护可维持30年以上，一般人群不需要加强针。约有5%的感染者HBsAg和抗-HBs同时阳性，可能是病毒持续感染或疫苗接种等因素形成的免疫压力导致HBV突变和免疫逃逸毒株的产生，从而造成这种特殊血清学结果模式。此时抗-HBs并无保护作用，反而可能是与肝纤维化和肝硬化相关的高危因素。

2．HBeAg和抗-HBe

HBeAg是病毒复制的重要指标。HBV感染后，HBeAg出现时间略晚于HBsAg，与HBV DNA有良好的相关性，其阳性表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗-HBe在HBeAg转阴后出现，提示HBV复制和传染性减弱。值得注意的是，前C区和/或BCP突变可导致HBeAg表达降低甚至转阴，但HBV DNA仍为阳性，此时病毒复制仍相对活跃。

3．抗-HBc

抗-HBc IgM在HBsAg阳性后2~4周出现，为HBV急性感染及慢性感染病情活动的标志。抗-HBc IgG出现较迟，但长期存在甚至终身维持阳性，是现症或既往感染的标志；在HBsAg阴性的个体，其阳性也提示可能存在隐匿性乙型肝炎病毒感染（ OBI）。

HBV分子生物学标志物

1．HBV DNA

是病毒复制和具有传染性的直接标志，反映HBV复制的活跃程度、传染性强弱，也是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的最重要指标。建议接受抗病毒治疗的CHB患者每3~6个月检测1次HBV DNA。在抗病毒治疗过程中，获得持续病毒学应答可显著减少肝硬化的发生，逆转肝纤维化和肝硬化，并降低HCC发生风险。HBV DNA检测以实时荧光定量PCR技术为主。

2．HBV基因分型

当前已鉴定出至少9种基因型（A~I型），我国以B和C型为主，西北部少数民族地区有D型分布。B和C型感染者的母婴传播发生率高于其他基因型。HBV基因型与疾病进展和治疗应答有关，C型患者更早进展为HCC，HBeAg阳性患者对PEG-IFN-α治疗应答率，B型高于C型，A型高于D型。基因型检测主要基于DNA杂交、PCR产物Sanger测序或新一代测序（NGS）或实时荧光PCR技术等。

3．耐药突变

HBV高度变异，可在慢性感染中发生自然变异，也可在抗病毒药物治疗压力下产生耐药突变，导致对抗病毒药物敏感性下降、病毒反弹和肝炎再活动。在拉米夫定耐药的患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率高达51%，对这些患者检测耐药突变可指导及时调整治疗方案。而初始选择恩替卡韦治疗患者的5年累积耐药发生率仅为1.2%，富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦耐药更是罕见，因此，在这些患者中检测耐药突变的价值有限。耐药突变检测技术与基因型类似。若使用Sanger测序或NGS技术，可同时提供耐药突变和基因型结果。

4．前C区/BCP突变

前C区G1896A突变可导致HBeAg的翻译提前终止，而BCP的A1762T和G1764A突变则抑制前C-RNA翻译为HBeAg。前C区、BCP突变影响HBeAg表达或分泌，增加病毒复制能力，或直接导致肝细胞损伤。该类突变可同时存在，可能与病情加重或重型肝炎、HCC的发生相关。前C区/BCP突变检测技术与HBV基因型和耐药突变类似。

5．cccDNA

cccDNA是HBV的转录模板，在肝细胞核内持久复制，造成HBV感染慢性化，也可导致OBI患者在接受免疫抑制药物治疗时出现再激活。当前抗病毒治疗方案均难以彻底清除cccDNA，导致停药后易复发。检测cccDNA的样本主要为肝组织，来源受限；也有检测单个肝细胞或外周血cccDNA的探索，但结果的可靠性仍需进一步验证。DNA印迹（Southern blot）是检测cccDNA的经典方法，但灵敏度有限，操作繁琐，无法临床常规开展；实时荧光定量PCR等技术检测cccDNA时，通过精巧设计引物和探针，可与rcDNA等进行区分，但这类方法缺乏标准化，不同实验室间的结果有很大差异，因此，在临床上常规开展cccDNA检测仍面临很大挑战。

03

经典HBV标志物的

技术改进及其临床意义

（一）定量HBsAg（qHBsAg）和高灵敏度HBsAg检测

qHBsAg反映肝细胞内cccDNA数量或转录活性，也反映免疫系统对HBV的控制力。qHBsAg可预测HCC发生，低病毒载量（HBV DNA < 2 000 IU/ml）的HBeAg阴性慢性感染者，qHBsAg>1 000 IU/ml是HCC发生的高危因素。HBsAg < 1 000 IU/ml联合HBV DNA < 2 000 IU/ml，区分非活动性HBsAg携带状态和HBeAg阴性CHB的准确性为78%。

已有高灵敏度HBsAg试剂的临床应用报道。所谓"高敏"试剂的表述，是基于和传统试剂灵敏度比较而得来，其最低检测限（ LOD）要达到何种阈值并无严格的界定。当前主流的基于化学发光技术的HBsAg试剂LOD一般为0.05 IU/ml，而高敏HBsAg试剂LOD可达0.005~0.000 5 IU/ml，其应用有助于进一步缩短急性HBV感染的诊断窗口期，提高OBI的检出率，但也对"临床治愈"的标准提出了新挑战，同时，对检测平台的稳定性和抵抗样本交叉污染等性能也提出了更高的要求。

解读qHBsAg结果需考虑到，血清HBsAg水平受多种因素影响，例如，前S1、前S2或S区突变等因素会导致HBsAg表达或分泌减少，"a"决定簇的氨基酸突变或HBsAg翻译后修饰可能影响检测试剂的灵敏度，导致qHBsAg被低估。此外，CHB患者（特别是HBeAg阴性CHB患者）HBsAg还可能源自整合HBV DNA的表达，整合HBsAg的临床意义并不明确，且当前试剂均无法区分HBsAg是由病毒合成还是源于整合。

（二）HBeAg定量（qHBeAg）检测

qHBeAg可用于HBeAg阳性CHB患者的抗病毒治疗监测。PEG-IFN-α治疗时，基线或治疗过程中检测qHBeAg有助于预测HBeAg血清学转化。基线HBeAg≤31 IU/ml的患者在PEG-IFN-α治疗结束24周后，54%可获得HBeAg血清学转换，而基线HBeAg > 1 294 IU/ml的患者仅有24%获得HBeAg血清学转换；PEG-IFN-α治疗12或24周时若qHBeAg呈高水平，预示着治疗结束后获得HBeAg血清学转换的概率很低。qHBeAg也有助于预测NAs治疗的HBeAg血清学转换，恩替卡韦治疗24周时qHBeAg出现明显下降，对治疗2年后获得HBeAg血清学转换的阳性预测值可达83.3%，应鼓励患者继续治疗。

（三）核心抗体定量（qAnti-HBc）检测

qAnti-HBc与肝脏炎症和纤维化程度正相关，可辅助诊断ALT正常或低于2倍正常值上限的慢性HBV感染者是否需启动治疗。在接受抗病毒治疗的HBeAg阳性CHB患者中，基线高水平qAnti-HBc预示较高的HBeAg血清转换率，阈值分别为4.46 log10 IU/ml（NAs治疗），3.95 log10 IU/ml（PEG-IFN-α治疗）和4.4 log10 IU/ml（联合治疗）。高水平qAnti-HBc（≥3 log10 IU/ml）提示NAs停药后临床复发风险较低。在接受免疫抑制治疗人群中，高水平的qAnti-HBc提示较高的HBV再激活风险。

（四）高灵敏度HBV DNA检测

近10年来，随着核酸提取和检测技术的不断成熟，高灵敏度HBV DNA检测试剂应运而生，但对高灵敏度HBV DNA检测的LOD并无统一的定义，当前国内外高灵敏度HBV DNA检测试剂可对10 IU/ml左右的病毒载量进行精准定量。应用高灵敏度HBV DNA检测有助于发现低病毒载量的慢性HBV感染者，若符合抗病毒治疗适应证，应及时启动抗病毒治疗。

各CHB诊治指南对HBV DNA试剂的灵敏度都提出了较高要求，见表3。高灵敏度HBV DNA检测技术以实时荧光定量PCR为主导，同时，等温扩增技术、数字微液滴PCR和规律间隔成簇短回文重复序列（CRISPR）等技术也有一定的应用前景。高灵敏度HBV DNA检测要求对极低病毒载量检测结果有很好的重复性，要避免出现样本交叉污染或气溶胶污染引起的低值、假阳性结果，因此，对检测技术和操作者的要求也更提高。

04

新型HBV标志物

及其临床意义

1．HBcrAg

包括HBeAg、HBcAg以及p22cr，检测的是149个氨基酸的共有序列，反映Dane颗粒、空核衣壳颗粒和HBeAg的总和，对于HBeAg阳性患者，血清中72%的HBcrAg来源于HBeAg，而HBeAg阴性患者HBcrAg的组成比例难以确定。

由于HBcrAg与HBV pgRNA都来源于3.5 kb mRNA，而3.5kb mRNA仅从cccDNA转录而来，并非源于整合的HBV片段，因此，pgRNA和HBcrAg均反映肝组织cccDNA数量或转录活性。同时，2个标志物的相关性强且较少受治疗的影响，血清HBV pgRNA与HBV DNA和HBsAg的相关性在抗病毒治疗后均下降甚至消失，但与HBcrAg在治疗前后皆存在较好的相关性。

2．pgRNA

血清pgRNA存在于带包膜的RNA病毒样颗粒和不带包膜的裸核衣壳中，以全长、剪接体和3’端截短体等形式存在。如前所述，pgRNA和HBcrAg的临床意义相似。国内外已有多种商品化pgRNA定量试剂，但缺乏国际标准品，不同试剂的灵敏度也有较大差异。

05

HBV标志物检测的

质量控制

经典的HBV血清学标志物定性检测在我国开展较早，检测质量较为可靠。然而，对于HBV定量标志物，除HBV DNA定量以外，大部分尚未纳入我国检验室间质量评价（EQA）体系。实验室在应用这些标志物时，需对试剂的灵敏度、准确性、重复性、线性范围、临床可报告范围、抗干扰或抗污染能力等指标进行充分评价。

qHBsAg、抗-HBs、qHBeAg、qAnti-HBc和HBV DNA等定量标志物均有国际定量标准品，结果单位为IU/ml或mIU/ml，实验室推广应用国际标准品，有助于提高结果的量值溯源性和不同实验室间结果的可比性。

06

HBV标志物

的特点

07

尚待研究和

解决的问题

1．HBV经典和新型标志物众多，需进一步明确不同临床场景下多个标志物检测的最佳组合，使其实现最大预测价值的同时也符合卫生经济学原则。

2．定量标志物（如qHBeAg、qAnti-HBc、HBcrAg和HBV pgRNA等）应用于指导CHB治疗的阈值的确立，尚待更多临床研究数据。

3．经典和新型HBV标志物对新型抗病毒药物临床试验终点及疗效评判的指导价值尚需进一步研究。

4．区分病毒来源的HBsAg和整合HBsAg的试剂尚待研发。

5．HBcrAg和HBV pgRNA等新型定量标志物的检测需进一步标准化。

6．建立规范的cccDNA检测技术，并探索外周血脱落肝细胞或血清cccDNA的检测技术，提高cccDNA检测的临床可及性；或继续探索能更好反映肝内cccDNA数量或转录活性的标志物，使其能更好地用于指导临床。

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼