好消息！前列腺动脉栓塞术纳入2023 AUA 良性前列腺增生管理指南

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简介

2023年美国泌尿外科协会 （AUA）发布了《2023 AUA 指南：良性前列腺增生 （BPH） 所致下尿路症状的处理（更新版）》，该指南将前列腺动脉栓塞术（PAE）纳入良性前列腺增生所致下尿路症状的管理中。并推荐在有条件的医院由受过专业培训的介入医生实施PAE。

介绍

良性前列腺增生是一种组织学诊断，是指前列腺过渡区内的平滑肌和上皮细胞增生。老年男性的LUTS患病率和严重程度是进行性。在管理棘手的LUTS时，重要的是医生能认识到 膀胱、膀胱颈、前列腺和尿道复杂的解剖学。此外，症状可能是由这些器官的相互作用以及与中枢神经系统或其他全身性疾病（例如，代谢综合征，充血性心力衰竭）的相互作用引起的。尽管对患有LUTS/BPH的男性更普遍（通常是一线）使用药物治疗，但仍有临床情况表明手术是LUTS/BPH的干预措施，并且应推荐手术，前提是没有其他并发症的禁忌症。

指南建议更新

联合治疗

19.可单独使用抗胆碱能药物或与α阻滞剂联合使用可作为中度至重度以储存性 LUTS 为主的患者的治疗选择。（有条件的建议;证据等级：C级）

20. β-3受体激动剂联合a受体阻滞剂可作为中度至重度储存型LUTS患者的治疗选择。（有条件的建议;证据等级：C级）

21. 临床医生可提供每日低剂量 5mg 他达拉非与α阻滞剂的组合 用于治疗 LUTS/BPH。（有条件的建议;证据级别：等级 C)

22. 临床医生可提供每日低剂量他达拉非 5mg 与非那雄胺的组合用于治疗 LUTS/BPH。（有条件的建议;证据级别：等级 C)

前列腺选择性光汽化术 （PVP）

33. PVP 应作为一种治疗选择，使用 120W 或 180W 平台进行治疗 LUTS/BPH 。（中等推荐;证据级别：B级）

水蒸气热疗 （WVTT）

36. 如果前列腺体积为30-80g，WVTT 应被视为 LUTS/BPH 患者的治疗选择 。（中等推荐;证据等级：C级）

激光摘除术

38. 根据临床医生对这些技术的熟悉程度，应考虑将HoLEP或ThuLEP激光前列腺摘除术（ThuLEP）作为治疗LUTS/BPH的治疗选择，与前列腺大小无关性。（中度推荐;证据等级：B级）

前列腺动脉栓塞术 （PAE）

PAE可用于治疗LUTS/BPH。PAE 应由接受过专业培训的介入医生在讨论其潜在风险和获益后进行。（有条件的建议：证据等级：C级）

确定了一项比较PAE与SHAM（无栓塞的PAE手术）的RCT（n=80）。这是一项单盲试验，报告了6个月时的结局，无长期数据可用。6个月后，随机分配至假手术组的患者（n=38）交叉接受PAE，并随访6个月。如果45岁以上的男性在接受至少6个月的药物治疗后发生重度LUTS（定义为IPSS ≥20且QoL评分≥3），则将其纳入研究。如果患者的计算机断层扫描血管造影显示前列腺动脉不适合PAE，或者如果患者的前列腺既往接受过手术或侵入性治疗，则将其排除。用300-500 μm微球进行PAE手术。手术时间为71.3±18.1 min，透视时间为19.4±9.71 min，辐射剂量为247.9±153.8 Gy.cm2。

在本研究中，与SHAM相比，PAE可改善IPSS评分（MD -13.2分[95% CI：-16.2至-10.2]）。IPSS-QoL的平均变化也有利于PAE组（MD -2.0分[95% CI：-2.5至-1.5]）。在6个月时，PAE组的平均流速（Qmax）改善大于SHAM组（6.8 mL/s vs 2.8 mL/s）。与SHAM组相比，PAE组的平均前列腺体积显著减小（-17.6g vs-0.1g）。血尿、瘀斑、尿道疼痛和排尿困难是最常见的不良事件。未报告需要输血或再次手术。

五项随机对照试验（n=352）比较了PAE与TURP。两项试验报告了2年的结果，两项试验报告了12年的结果，一项试验报告了6个月的结果。研究之间存在很大的异质性；因此，必须谨慎解释结果。主观症状缓解在试验之间存在很大差异。一项试验报告了应答者的比例，定义为达到IPSS评分降低8分和/或QoL降低3分，PAE组和TURP组之间相似（RR：0.9；95％CI：0.7-1.1）。12个月内，87%的PAE患者报告成功，而TURP组的成功率为100%。另一项试验的结果显示，在基线至2年的IPSS变化在两组之间相似（MD 0.7[95% CI：-1.3至2.7]）。总体而言，尽管中期随访（>3至12个月）的结果在各组之间相似，但专家组对效果非常不确定（WMD 2.3[95% CI：-3.2至7.8）。其中一项试验（n=30）报告TURP与PAE相比症状改善明显更大（MD 9[95% CI：4.6至13.1]），而另一项（n=107）报告在3和12个月时两组之间没有显著差异。两项试验报告3个月数据的汇总结果显示，两组之间没有统计学上的显著差异（WMD 3.4[95% CI：0.0至6.8]；I =70%）。

IPSS-QoL的中位数变化与IPSS得分的中位数变化模式相似。长期（24个月），一项试验发现基线时QoL得分的变化在两组之间相似（MD 0.0分[95% CI：-0.3至0.3]），而另一项长期试验报告TURP组QoL得分改善更大（MD 0.99分[95% CI：0.3至1.7]）。总体而言，中期随访结果在两组之间也相似，尽管专家组对此结果非常不确定（WMD 0.1[95% CI：-0.8至1.1]）。试验之间存在很大异质性（I [86%]），其中规模最小的试验（n = 30）报告TURP组改善更大，而其他试验报告两组之间没有显著差异。

关于最大尿流率Qmax的改善方面也有所不同。三个试验，两个中期和一个短期，报告了与TURP相比，PAE术后尿流率较低。相反，另一个试验报告称，在12个月和24个月的中期和长期随访中，两组之间的峰值尿流率相似。另一个具有长期结果的研究报告称，与PAE相比，TURP的尿流率平均改善程度要大得多，分别为10.2 mL/s和3.9 mL/s（P < .001）。在所有随访时间点，PAE组的前列腺体积显著高于TURP组。

此外，对于接受PAE术后尿动力学检查的患者（39/82例），术后12周报告PAE在减少膀胱出口梗阻（BOO）方面的效果不如TURP，这由最大尿流率时逼尿肌压力变化来衡量，分别为-17.2和-41.1 cmH O（P<0.002）。术后，56%的PAE术后患者梗阻程度缓解，而TURP患者为93%（P<0.003）。总体上需要输血的情况很少见。与TURP相比，PAE术后的尿失禁风险较低风险比[RR] 0.13 [95% CI: 0.02, 0.70]。与TURP组相比，PAE组需要再次手术的风险更高[RR] 2.4 [95% CI: 1.1至5.5]。两项研究发现，与PAE相比，TURP的性功能障碍发生率更高。一项研究报告称，15名TURP患者均出现逆行射精，而PAE术后参与者中未报告任何病例。另一项试验报告，PAE组急性尿潴留需要重新插管的发生率较高（26%），而TURP组为6%（P < .004）。这项试验还发现，PAE后的不良事件发生率仅为TURP的一半（n=36）与TURP（n=70）相比，P <0 .003。此外，TURP术后出现血尿、尿潴留、尿路感染和狭窄病例更多。

专家组推荐PAE作为更广泛可用的微创手术疗法（MISTs）常规治疗LUTS，但有证据显示，与观察组相比，PAE在特定的患者群体中具有短期益处。PAE是一项技术要求高的手术，手术时间平均为2小时。

获得熟练程度涉及一个具有挑战性的学习曲线，对于在血管介入方面受过训练的医生来说，他们可能对BPH病理生理学、诊断、治疗和随访的核心概念熟悉，这就是为什么专家组建议这些程序只能由专门接受过这种技术培训的医生进行。专家组建议继续通过涉及多学科团队来研究PAE，这些团队由泌尿科医生和放射科医生组成，专注于进一步明确具体适应症，包括但不限于其他疗法无效的严重血尿。

临时植入式前列腺装置 （TIPD）

41. 如果前列腺体积在25-75ml之间且无梗阻性中叶，临时植入前列腺装置（TIPD）可以作为LUTS/BPH患者的治疗选择。（专家 意见）

总结

2021年美国泌尿外科协会AUA指南推荐：PAE用于LUTS/BPH常规治疗的现有数据没有支持，并且益处优于风险仍不清楚;因此，不建议在临床试验之外进行PAE。（专家意见）

2023年美国泌尿外科协会AUA指南推荐：PAE可用于治疗LUTS/BPH。PAE 应由接受过专业培训的介入医生在讨论其潜在风险和获益后进行。（有条件的建议：证据等级：C级）

从历年美国泌尿外科协会AUA指南的更新不难看出，PAE正在逐渐被其他科医生认可。从专家意见到有说服力的证据研究文献，这些进步离不开介入医生的努力，这得益于介入同道发表的高质量研究文献。

内容来源：星火介入医学声

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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