智能审核如何更好维护医保基金安全?

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，国家医保局于2023年9月印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。

《通知》明确优化智能审核和监控流程，一是科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管；二是鼓励定点医疗机构开展事前提醒，对接智能监管子系统或者在医院系统中嵌入智能审核规则，实现违规情况实时提醒。为推动医保经办机构全面智能审核提出了明确的目标和要求。

天津市自2018年起开始上线智能审核系统，充分发挥信息系统作用，坚持推进依法审核、依规审核，以规则促规范，以共治达共赢，截至目前，共上线规则117类，全力筑牢医保基金安全防线。

一、智能监管应用成效亮点

（一）强化制度支撑，出台管理办法

2022年，在深入梳理国家和相关省市医疗费用审核管理政策法规的基础上，结合天津医保经办业务实际，印发了《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》，成为全国首个制定关于审核精细化管理规范性文件的省市。

《办法》明确了联网审核工作的依据、流程和工作重点，对推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，进一步提高医疗费用审核规范化、精细化管理水平打下坚实的基础。

2023年，印发《天津市基本医疗保险门诊特定疾病联网医疗费按项目付费审核规范（试行）》《DRG/DIP联网审核实施细则（试行）》《智能审核规则操作规范（试行）》等14个配套文件，确保新形式下的审核经办工作规范开展。

（二）“一套审核规则”，织密审核监管网络

审核规则是智能审核的核心要素，紧跟医疗保障政策热点，结合全国飞行检查管理经验以及审计检查、实地核查、日常审核发现的问题，针对超药品使用限定、超标准收费、重复收费等违规行为，对照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，形成天津本地化规则框架，持续丰富完善“规则库”“知识库”，医保治理智能化水平不断提升。

截至目前，累计上线智能审核规则117类，共12000余条，其中：政策类74类，包括“单次就诊超限定症用药”“诊疗项目超项目内涵支付范围”“单次就诊材料超限定症范围”等药品、医疗服务项目、医用耗材政策限定；医疗类3类，包括“单次就诊性别与说明书不符”“超说明书用量”等；秩序管理类40类，包括“性别与诊断不符”“超基本医疗保险支付范围——健康体检”等。

智能审核依托数据建设，提高审核监管工作效率，2022年，触发“事前”“事中”监管智能审核规则费用分别为35311万元、4373万元，有效防止医保基金“跑冒滴漏”，保障医保惠民政策的实施。

（三）“两个全覆盖”，提升审核监管效能

通过实现险种、支付方式全覆盖，有效提升了医疗费用智能审核规范化水平和监管效能。

一是险种“全覆盖”。将本市各级医药机构、各险种纳入智能监控的基础上，为防范异地就医欺诈骗保风险，提升监管效能，结合异地工作特点，不断丰富异地智能审核规则，持续为监管提质增效。

二是支付方式“全覆盖”。贯彻落实医保支付方式改革政策，上线“分解住院”等7类DRG/DIP、“单次就诊超互联网支付范围”等2类互联网诊疗、“单次就诊超肾透析门特药品范围”等13类门诊特殊病种智能审核规则，提升了智能审核对多种支付方式审核支撑力度。

（四）“三道关口”，管理前置规范诊疗行为

一是数据定向拦截。对《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》内有特殊要求的项目，维护信息同时，区分不符合标准的数据信息系统自动拦截，涉及超最高支付标准、超险种支付范围、超特定人群等内容。

二是事前预警。上线事前智能审核规则28类，运用门诊医生工作站事前弹窗提醒、住院弹窗预警，智能审核系统实时识别定点医药机构的诊疗用药行为和参保人员的就医动态，构建更加公平、开放、透明的监管体系，提高定点医药机构及医师的自我管理约束能力，减少违规诊疗、不合理用药等行为的发生。

三是事中审核。上线事中智能审核规则110类，精准识别违规行为，筛选出明显违规的费用直接扣款，也能够迅速定位疑点费用，推送人工审核。对医药机构、医（药）师触发事前提醒、事中审核应用场景中规则频次、金额等情况进行监测评估，通过评估发现问题，进一步完善修改、增减调整规则和知识，形成规则上线—运行—评估—调整—优化的闭环管理。

二、智能审核目前存在的难点

（一）信息化、标准化建设仍需加强

智能审核精细化、全面化发展要求，对信息系统和数据标准化水平提出了更高的要求。目前信息系统开发速度不能完全满足智能审核工作需求，在医保大数据的基础上，信息系统及时、准确发现问题和解决问题的能力欠缺，例如在系统内进行数据预跑、提取数据等工作，流程复杂，不能在系统内快速完成医保信息系统与院方信息系统衔接不顺畅，监测评估中发现因网络运行速度限制、院端未对接接口等原因，多家两定机构无事前触发数据。智能审核规则的运行需要上传数据全面规范、标准，目前天津市正在全面推进疾病诊断、手术操作、科室和用法用量四项编码规范上传工作，因部分医药机构申报不规范、药店的科室和诊断标准率受处方转出医疗机构上传标准化情况的影响等问题，四项标准尚未达到100%上传的目标。

（二）智能审核监管力度有待增强，规则开发广度、深度有待提升

目前智能审核规则因信息系统、标准化、开发效能不足等限制，监管网络不够密的问题依然存在，无法通过智能审核监管发现全部违规医疗行为。一是规则类别开发不均衡，对标国家“两库”建设要求，在数据监控、耗材管理、医学诊疗三类规则开发力度不够，医用耗材类规则仅有3类。二是对标国家“两库”建设中的知识库架构，“医保信息业务编码”仅上线了1类事前规则。

（三）医保管理仍存在“上热下冷”情况

规则上线前虽有公示期，但临床一线医师，尤其是乡村机构，普遍存在不知晓规则上线流程、不知道公示期限、对国家药品目录药品支付限定与临床诊疗关系界定不清晰等问题。同时发现两定机构的医保科人员由于变动频繁、工作繁杂，不能充分将医保政策，尤其是智能审核规则相关工作相关要求，及时培训、宣传到位，在拒付产生后导致一线临床医师对医保智能审核工作有误解和抵触情绪。

三、智能审核建设的优化建议

（一）强化“三个支撑”，夯实智能审核基础

一是强化标准化支撑，夯实规则数据基础。全力推进医保信息编码应用等工作全面落地，全面普及医保“通用语言”，密切关注机构数据上传情况，压实机构工作责任，推动逐步实现带码入库、带码使用、带码结算。在15项医保信息业务编码的基础上，重点推动疾病诊断和手术操作分类与代码、科室编码、处方上传用法和用量单位、“三目”项目编码在全市所有两定机构门诊、住院规范上传，为智能审核规则上线提速奠定良好数据基础。

二是强化信息化支撑，优化系统模块。深化对医保系统“医疗保障智能监管”模块的开发，细化对规则引擎、调度、辅助功能的应用，优化统计、数据预跑、动态监测等功能，通过规则动态监测评估系统及时精准发现问题。

三是强化协同支撑，提升管理力度。加强与局内各经办单位的横向沟通，实现局内信息互联互通、同频共振，按职责上线智能审核规则、进行行政处罚或协议处理，综合推动基金监管工作落实。同时加强与市卫生健康委员会的纵向合作，共同开展中药饮片处方点评等工作，提升中药饮片处方质量，规范中药饮片合理使用。

（二）拓展规则监控广度和深度，以规则促规范

一是急用先行，明确优先级，针对飞检、审计、政策热点，紧跟支付方式改革、互联网医院、糖人头等监管重点，优先开发适用规则，不断完善智能审核管理网络。二是拓宽监管广度，强化对异地费用、DRG/DIP监管、材料费的监管力度。三是挖掘监管深度，结合目录信息调整和药品信息维护，持续补充调整优化规则知识；针对处方管理，逐步扩大“超说明书用量”等规则的覆盖范围。

（三）服务前置，多措施强化两定机构医保管理

针对部分医疗机构医保管理中的“上热下冷”现象，分层次、有重点组织开展宣贯培训。结合实际经办和智能审核监测评估中发现的趋势和问题，明确培训重点，对问题集中的机构，开展“点对点”重点培训。落实市、区两级“直通车”机制，联合区医保局，开展辖区重点培训，助力“乡村振兴”建设，对乡村、基层医疗机构分层次、有重点组织培训。

原标题：全面推进智能审核 筑牢基金安全防线

作者 | 王富颖 陈瑜 邱苗苗 天津市医疗保障基金结算中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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