近日,杭州市钱塘区政府官网公布《杭州绕城高速公路护栏提升项目“6•12”一般车辆伤害事故调查报告》。
报告显示:2023年6月12日8时10分许,杭州绕城高速公路护栏提升项目施工行车道封闭区发生一起死亡1人的车辆伤害事故,事故直接经济损失258万元(死者:任某某,男,29岁,住址:甘肃省秦安县),2023年6月20日区应急管理局收到市公安局高速公路交通警察支队六大队的移送案件通知书(杭公高六行移字〔2023〕60002号)。
事故调查组经深入调查、综合分析认定:该事故是一起一般生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
一、基本情况
(一)相关企业基本情况
1.工程发包单位:浙江**高速公路有限公司,成立于2004年04月19日,法定代表人郑某某,注册资本32059万美元,注册地址为杭州市西湖区,企业类型为有限责任公司(台港澳与境内合资)。经营范围:公路投资、建设、经营、养护、管理、服务及公路配套设备的开发、建设与管理;杭州绕城公路沿线服务区管理、经营(限分支机构经营);筹建:公路沿线广告位建设、经营。
2.施工承包单位:广东**公路养护股份有限公司(以下简称**养护公司),成立于1999年08月16日,法定代表人黄某,注册资本20000万元人民币,注册地址为广东省广州市,企业类型为其他股份有限公司(非上市)。经营范围:公路清洁、绿化、维护;可承担各级公路的各类路面和钢桥面工程的施工,公路交通工程专业承包交通安全设施。资质类别及等级:公路路面工程专业承包壹级;公路交通工程(公路安全设施)专业承包壹级。有效期:2023年12月31日。《安全生产许可证》:(粤)JZ安许证字[2021]011899延,发证机关:广东省住房和城乡建设厅,有效期至:2024年05月14日。
3.劳务分包单位:天津**工程技术有限公司(以下简称**工程公司),成立于2019年7月9日,法定代表人刘某某,注册资本200万元,注册地址为天津市津南区,企业类型为有限责任公司。经营范围:工程管理服务;劳务服务(不含劳务派遣);土石方工程施工;建筑材料销售。许可项目:各类工程建设活动;劳务派遣服务;施工专业作业。
4.封道服务单位:浙江**道路应急救援服务有限公司(以下简称**救援公司),成立于2021年04月28日,法定代表人陈某某,注册资本1000万元,注册地址为浙江省杭州市,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围:许可项目:公路管理与养护。一般项目:汽车拖车、求援、清障服务。
5.监理单位:杭州**工程监理咨询有限公司(以下简称**工程咨询公司),成立于2003年08月28日,法定代表人陈某某,注册资本1000万元,注册地址为浙江省杭州市,企业类型为私营有限责任公司(自然人控股或私营性质企业控股)。经营范围:为交通、建筑工程提供技术咨询、工程监理、项目管理。
(二)工程基本情况
1.工程名称:杭州绕城高速公路2022年交通安全设施完善工程(以下简称杭州绕城高速工程)。
2.工程内容:杭州绕城高速公路2022年交安设施完善工程主要实施:杭州绕城高速公路56处门架(上行10处下行46处)立柱上游20m下游4m共计24m护栏提升改造,以及双向K41+412-K43+900、上行K64+457-K72+400、双向K59+200-K60+000、双向K106+000-K107+600、双向K0+000-K2+530、下行K3+900-K5+500、上行K4+600-K5+500、双向K11+200-K14+000和双向K18+800-K23+000等路段护栏提升改造项目。
3.合同工期:计划开工日期:2022年09月15日;计划竣工日期:2023年03月15日。
4.签约合同总价:¥19981797元。
5.承、发包情况:
浙江**高速公路有限公司将杭州绕城高速工程发包给**养护公司,双方签订了该项目《施工合同》,合同签订日期:2022年9月15日,由**养护公司负责实施该项目的施工作业及现场安全管理。委托杭州**工程监理咨询有限公司承担监理服务,双方签订了《杭州绕城高速公路2022年养护工程施工监理服务合同协议书》,合同签订日期:2022年5月26日,监理服务费总价:¥3680778元。
**养护公司因该项目施工需要,与**工程公司签订了《杭州绕城高速公路2022年交通安全设施完善工程劳务分包合同》,工程内容:杭州绕城高速公路2022年交安设施完善工程主要实施:杭州绕城高速公路56处门架(上行10处下行46处)立柱上游20m下游4m共计24m护栏提升改造,以及双向K41+412-K43+900、上行K64+457-K72+400、双向K59+200-K60+000、双向K106+000-K107+600、双向K0+000-K2+530、下行K3+900-K5+500、上行K4+600-K5+500、双向K11+200-K14+000和双向K18+800-K23+000等路段护栏提升改造项目。合同金额(含税):¥5930326.00,签订日期:2022年09月15日,合同工期:2022年09月15日至2023年03月15日,共六个月。
**工程公司与**救援公司签订了《高速公路封道服务合同》,合同签订日期:2023年2月17日(按实际进场日期为准),由**救援公司为**工程公司在该工程施工过程中提供施工交通组织封道服务,负责协调保证**公司该项目中的正常占道施工。
(三)肇事车辆情况
车牌号:津AY8**5,车辆类型:重型栏板货车,品牌型号:福田牌BJ1169VKPEK-FA,车辆识别代号:LVBV5PBC9GJ00****,发动机号:8980****。
经鉴定,该车辆转向系技术状况、制动系技术状况、后部信号装置技术状况、轮胎技术状况均符合相关的技术要求;反光镜技术状况符合相关的技术要求。
(四)相关人员情况
1.死者:任某某,**救援公司班组长,男,29岁,住址:甘肃省秦安县。
2.肇事司机:周某某,**工程公司施工组长、司机,男,35岁,住址:天津市宝坻区,驾驶证准驾车型:B2,有效期限:2015年10月12日至2025年10月12日,累积记分:0。
二、事故发生经过
杭州绕城高速工程在施工过程中,高速公路采取半封闭半通车施工方式,每日施工前,由**救援公司安排的封道班组人员,使用限速牌、施工警示牌、交通锥等设施将道路正常行车道与施工需占用行车道进行封闭隔离,封闭隔离工作完成后,由封道班组长使用对讲机通知该工程项目部,项目部根据当日安排的施工车辆进入顺序,通知车辆依次驶入施工封闭区。施工车辆进入施工封闭区的方式为:自施工占用车道相邻行车道正向驶入,行驶至施工区隔离桩顶端后,变道进入施工占用车道,随后倒车进入施工区,为防止高速拥堵,车辆进入施工区间隔时间约5分钟。
2023年6月12日,施工封闭隔离G2504杭州绕城高速公路安徽方向122公里800米至122公里100米第1行车道,当日封道作业由**救援公司班组长任某某带队,8时许,任某某使用对讲机通知项目部车辆可以进入施工封闭区,8时03分许,(**工程公司)施工负责人张某某通知护栏班施工组长周某某驾驶载有施工物资的重型普通货车(车牌号码:津AY8**5)驶入施工场地,该货车为当日第三辆进入施工封闭区车次,8时09分,该货车行驶至当日计划施工的第1行车道封闭区隔离桩顶端位置,随后自第2行车道变道至第1行车道封闭区顶端,停车后随即开始倒车进入第1行车道施工封闭区。8时10分,该货车倒车约50米时,撞到了在封闭施工区行走的任某某,周某某突然感觉车辆颠簸,同时听到旁边工人呼喊“撞到人了”,周某某立即停车后,下车查看,发现任某某躺倒在该货车右侧前后轮中间位置,脖颈处压伤变形。周某某立即拨打120急救电话及报警电话,急救车辆到达后将任某某送至浙江省中医院(下沙院区),经抢救无效死亡。
三、事故应急处置及评估情况
事故发生后,肇事司机周某某立即拨打120急救电话及报警电话,急救车辆到达后,随车医生现场进行急救处理后送至浙江省中医院下沙院区,同时向公司相关领导报告事故情况。杭州市高速公路交通警察支队六大队立即出警,第一时间赶赴现场核实了解情况,保护现场,指挥交通,疏导车辆,积极救援。
事故发生后,信息报送渠道通畅,信息流转及时,施工单位及相关部门立即启动应急响应,应急处置得当,避免了事故扩大。
经司法鉴定,任某某符合本次事故所致的全身多发性损伤死亡。
相关施工单位第一时间安抚死者家属,积极做出赔偿,双方于2023年06月29日自愿签订《人民调解协议书》,由周某某、**工程公司共同向死者家属方赔偿人民币共258万元,死者家属方情绪稳定,不再主张其他诉求。
四、事故直接原因
事故调查组综合分析认定:周某某在驾驶载有物资的重型栏板货车在行车道施工封闭区倒车时,未察明车后情况,未确认安全,盲目驾驶机动车倒车,碰撞到在施工封闭区行走的任某某至其死亡是事故发生的直接原因。
五、相关单位主要问题
(一)**工程公司,作为工程劳务分包单位,对劳务人员的安全生产教育和培训不到位,未针对机动车驾驶员进行施工区倒车作业专项安全生产教育和培训;未按照合同要求组织对**救援公司封道现场进行安全生产检查,未对承包施工交通组织封道服务单位(**救援公司)的安全生产工作统一协调、管理;事故隐患排查治理不深入,未与**救援公司协调确定施工封闭区倒车指挥人员的操作方法及相应职责,未及时发现并督促整改施工交通封道过程中的安全问题,未采取技术、管理措施及时消除施工封闭区车辆倒车过程中存在的事故隐患。
(二)**养护公司,作为施工单位,施工现场组织混乱,未制定施工区域车辆倒车操作规程,未明确施工封闭区车辆指挥人员职责及操作规范,事故隐患排查治理不深入,对劳务分包单位监督不严,未及时排查出分包单位施工现场管理中存在的生产安全事故隐患,未采取技术、管理措施及时消除施工车辆在施工封闭区倒车过程中存在的事故隐患。
(三)**救援公司,作为施工交通组织封道服务承包单位,未按照合同要求对参与组织封道人员进行必要的安全生产教育和培训;预警人员安全意识不强,对施工现场封道服务人员的安全位置及相应职责不够明确,预警作业过程中精力不集中,在施工区行走时未注意观察,未判明现场安全情况。
(四)**工程咨询公司。作为监理单位,在监理过程中履行安全监理职责不到位,未严格督促施工单位落实施工组织方案中的有关安全要求,未及时发现施工车辆在施工封闭区内违规倒车的事故隐患。
六、对事故有关人员及单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
1.周某某,**工程公司施工组长、司机。安全意识淡薄,驾驶载有物资的货车在施工封闭区倒车时,未按照规定察明车后的情况,未确认安全,盲目倒车,对事故负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法追究其法律责任。
(二)对事故有关人员的行政处罚、处理建议
2.刘某某,**工程公司经理(主要负责人)。未落实该项目全员安全责任制;未组织实施对该项目驾驶员进行施工区倒车作业专项安全生产教育和培训;未督促、检查该项目中承租单位的安全生产工作,未及时消除施工封闭区车辆倒车过程中存在的事故隐患,对事故负有管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
3.张某某,**工程公司施工负责人,对该单位在杭州绕城高速工程的施工人员管理不严,未组织该项目驾驶员进行施工区倒车作业专项安全生产教育和培训;未及时排查出施工封闭区倒车存在的生产安全事故隐患,对事故负有管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
4.吴某某,**养护公司华东片区总经理,项目负责人。未组织制定该项目施工区车辆倒车的操作规程;未督促、检查该项目施工车辆在施工封闭区的安全生产工作,未及时消除施工封闭区车辆倒车过程中存在的事故隐患。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
5.王某某,**养护公司杭州绕城高速工程项目安全员。未组织拟订该项目施工区车辆倒车的操作规程;未认真检查该项目施工现场的安全生产工作,未及时排查出施工封闭区倒车过程中存在的生产安全事故隐患。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
(三)对事故有关单位的行政处罚建议
6.**工程公司,项目施工过程中未针对机动车驾驶员进行施工区倒车作业专项安全生产教育和培训,施工现场驾驶员安全意识不强,未熟悉掌握自身岗位相关的安全生产规章制度和安全操作规程;未按照合同要求组织对**救援公司(封道服务承包单位)封道现场的安全生产工作进行检查,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理;事故隐患排查不深入,未采取技术、管理措施及时消除施工封闭区车辆倒车过程中存在的事故隐患,对事故负有责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
7.**养护公司,施工现场组织混乱,施工方案中未制定施工区车辆倒车操作规程,未明确车辆指挥人员的安全操作规程,事故隐患排查治理不深入,未采取技术、管理措施及时发现并消除施工封闭区车辆倒车过程中存在的事故隐患。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
8.**救援公司,未按规定对参与组织封道人员进行必要的安全生产教育和培训,预警人员对施工封闭区车辆指挥的安全位置及相应职责不够明确,安全意识不强,预警作业过程中注意力不集中,在未确保周围环境安全的情况下在行车道行走。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
9.**工程咨询公司,作为监理单位,在监理过程中履行安全监理职责不到位,未严格督促施工单位落实施工组织方案中的有关安全要求,未及时发现施工车辆在施工封闭区内违规倒车的事故隐患。建议由杭州绕城高速公路行业主管部门对其进行处理。
七、事故防范和整改措施建议
(一)**工程公司,要深刻吸取事故教训,进一步建立健全全员安全生产责任制,切实履行企业安全生产主体责任,加强对劳务人员的专项安全生产教育和培训,增强工人的安全意识;深刻分析安全生产工作存在的问题,加大对承包单位的安全生产工作的统一协调、管理,要及时对承包单位的安全生产工作进行安全检查,及时发现并督促整改施工交通封道过程中的安全问题,对分包单位存在的违规违章行为,要及时果断制止,坚决杜绝一包了之;进一步深入排查施工过程中存在的生产安全事故隐患,杜绝施工过程中的违规行为,严防此类事故再次发生。
(二)**养护公司,要加强对分包单位的监督管理,举一反三,深刻吸取事故教育,进一步深入排查本单位存在的生产安全事故隐患,认真查找施工过程中存在的问题和不足,切实提高施工现场的安全管理水平,采取技术、管理措施及时消除事故隐患,严防此类事故再次发生。
(三)**救援公司,要深刻反思预警工作中存在的问题和不足,深入进行隐患排查,针对日常工作中的特点,对员工进行专项的安全生产教育和培训,增强预警人员的安全观念,提高人员的自我保护意识,严格执行各项规章制度,确保不再发生此类事故。
(四)**工程咨询公司,要认真分析研判道路工程监理工作中存在的问题和不足,加强对施工单位现场的安全监督,及时发现、处置施工现场组织过程中存在的生产事故隐患,严格履行监理职责,严防类似事故再次发生。
(五)杭州绕城高速公路行业主管部门,要针对该事故的特点进行分析研判,明确高速公路施工过程中存在的风险隐患,进一步加强对高速施工单位的监督管理,增强施工单位的安全生产主体责任意识,防止此类事故再次发生。
杭州绕城高速公路护栏提升项目“6·12”一般车辆伤害事故调查组
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