APTT单独延长，这份报告该如何“验证”？

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作者：李碧君 张佳玲

单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，反应内源性凝血途径及共同途径中凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝物质，是常用且较灵敏的内源凝血系统的筛查指标之一。

APTT延长常见的原因包括凝血因子缺乏、存在狼疮抗凝物（lupus anticoagulant,LA）或凝血因子抑制物等。活化部分凝血活酶时间（APTT）延长混合血浆纠正试验可用于鉴别APTT延长原因，是有重要价值的凝血试验。

本文结合《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》，细谈一例APTT单独延长案例。

案例经过

检验人员在审核凝血报告时，发现1例单独APTT长达73.3s的报告。再查看该患者历次的凝血结果，发现是持续的APTT单独延长情况。为探明究竟，检验人员进行了APTT纠正实验，结果为未纠正。与临床沟通后，加做狼疮抗凝物筛查试验和Ⅷ因子抑制物定量测定以及Ⅷ因子活性测定，结果为狼疮抗凝物阳性和Ⅷ因子活性降低。引发作者后续一系列的思考。

• 现病史

患者女性，42岁，慢性病程，因“右侧乳腺癌术后11年，肺、骨转移4年余”入院。近期述背部疼痛，上腹部不适、反酸。

• 查体

T 36℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 120/80mmHg。全身浅表淋巴结未及明显肿大。右侧乳腺缺如，右侧胸壁可见一长约15cm弧形术后疤痕，愈合可。心肺腹未触及明显异常。

• 既往史

2013年于A医院行卵巢囊肿切除术。2013年发现桥本甲状腺炎，行甲状腺药物注射治疗，目前口服“甲状腺素片”。2017年发现慢性浅表性胃炎、结肠多发息肉、 宫颈炎、左膝关节炎。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。母亲宫颈癌去世。

• 实验室检查

血常规： 白细胞 1.44×109/L↓（参考范围：3.5-9.5×109/L）、 红细胞 3.15 ×10 9 /L↓ （参考范围：3.8-5.1 ×10 12 /L ）、 血小板计数 103 ×10 9 /L↓ （参考范围：125-350 ×10 9 /L ）、 血红蛋白 105g/L↓（参考范围：115-150g/L）。

凝血功能： PT 13.6s（参考范围：11.0-15.0s）、 APTT 73.3s↑（参考范围：28.5-43.0s）、 FIB 2.64g/L（参考范围：2.0-4.0g/L）、 TT 17.7s（参考范围：14.0-21.0s）、 D-二聚体 0.22ug/ml（参考范围：0-0.5ug/ml）。

血栓四项： TAT 0.9ng/ml（参考范围：0-4.0ng/ml）、 PIC 0.48ug/L（参考范围：0-0.8ug/L）、 TAT/PIC 1.88、 TM 7.8TU/ml（参考范围：3.8-13.3TU/ml）、 tPAI-C 4.6ng/ml（参考范围：0-10.5ng/ml）。

案例分析

检查标本状态无异常；因肿瘤患者常需做静脉置管，与临床沟通后，确保正确的采血过程，无从静脉置管采血导致肝素污染的情况；同时该患者无使用抗凝药物的情况。

患者血常规结果提示血小板减少；凝血功能检查提示APTT单独延长；血栓四项结果提示患者体内凝血系统与纤溶系统处于较为平衡状态，无血栓形成和出血风险。

该患者APTT不明原因超出正常对照5s，为探究原因，检验人员进行了APTT纠正试验，结果如下：

依据《APTT延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》中的结果判读：

APTT3、APTT6均未在参考范围内（28.5-43.0s），提示均不纠正，且依据时间依赖差的判断方法：Δ=APTT6-APTT7=3.3s，Δ>3s，提示可能存在抑制物，抑制物有时间和温度依赖性（如FⅧ抑制物）。

依据罗斯纳指数法（RI），即刻纠正结果RI的计算公式为：［（APTT3-APTT2）/APTT1］×100%，本次即刻纠正结果的RI=（68-36.8）/73.3≈43%，孵育2h后RI计算公式为［（APTT6-APTT5）/APTT4］×100%，本次孵育2h后RI=（82.8-42.4）/84.6≈48%，低于10%提示因子缺乏，高于15%提示存在凝血抑制物，10%~15%为临界值（灰区），均大于15%，提示存在凝血抑制物。

为进一步明确原因，检验人员与临床沟通，告知本次APTT纠正结果并进行解释，医生后开具狼疮抗凝物检查、Ⅷ因子抑制物测定和Ⅷ活性测定。结果如下：

• 狼疮抗凝物筛查（LA1+LA2）

LA1与LA2均延长，LA1/LA2＞2.00，提示有大量狼疮抗凝物质存在或凝血因子缺乏。再分析Ⅷ因子抑制物定量测定和活性测定结果，未存在凝血因子Ⅷ抑制物且凝血因子Ⅷ活性降低。

单独的APTT延长可能的原因一般有：1. 内源性凝血因子缺乏、2. 应用普通肝素或低分子肝素、3. 患者体内存在抗磷脂抗体、4. 患者体内存在凝血因子抗体。

对于以上检测结果，作者有以下疑问：根据APTT纠正试验结果和罗斯纳指数法，提示该份标本存在时间和温度依赖性抑制物。一般时间和温度依赖性抑制物常考虑FⅧ抑制物，但FⅧ抑制物结果为0；而一般非时间和温度依赖性抑制物常考虑凝血因子抑制物或LA，本案例中LA为阳性。如何解释该情况？ 狼疮抗凝物是否导致凝血因子Ⅷ活性假性降低？通过查阅相关资料，发现凝血干扰物有可能干扰凝血因子的活性检测。

知识拓展

狼疮抗凝物为何物？狼疮抗凝物是针对负电荷磷脂-蛋白质复合物的自身抗体，也是一种磷脂依赖的病理性循环抗凝物质，为IgG或IgM的异质性免疫球蛋白。

在体外试验中， APTT凝血试验的检测原理是在标准数量的脑磷脂（血小板替代物）和特定激活物（硅土）存在条件下血浆的复钙时间。

狼疮抗凝物会干扰依赖磷脂的凝血反应，其识别磷脂结合凝血酶原，阻断活化的凝血因子V与凝血因子Ⅱ的作用，达到干扰纤维蛋白原形成纤维蛋白的过程，从而使凝血时间延长。但在体内，狼疮抗凝物是一种强的促凝物质，其通过诱导组织因子的表达及补体活化、激活血小板和抑制抗凝系统等途径引发血栓。

案例总结

为探究一例凝血结果中单独APTT延长的原因，检验人员主动与临床沟通，详细询问该患者具体情况以及排除标本污染、人员差错等原因。先是进行APTT纠正试验，后是建议临床开具狼疮抗凝物筛查和相关凝血因子活性检测等查明真相，初步揭开狼疮抗凝物导致APTT延长的真相，以及狼疮抗凝物导致凝血因子Ⅷ活性假性降低的可能。

来源：检验医学网

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