科普｜你知道吗？非酒精性脂肪性肝病更名为代谢相关的脂肪性肝病

全球约25%的人口受到非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的影响，这一比例已超过病毒性肝炎，成为慢性肝病的主要致病因素。肥胖及代谢综合征的高发率使得非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）成为我国健康体检人群中肝功能异常的首要原因。

一、非酒精性脂肪性肝病的诊断

非酒精性脂肪性肝病具有一系列病理学特征，主要包括：1. 肝脂肪变性，即在肝细胞质中异位积聚甘油三酯；2. 非酒精性脂肪性肝炎（NASH），表现为炎症和肝细胞损伤；3. 进展至进行性纤维化、肝硬化、终末期肝病或肝细胞癌（HCC）。

非酒精性脂肪性肝病的发生与2型糖尿病（T2DM）密切相关，同时与动脉粥样硬化及肾脏慢性病变也存在关联。肝脂肪变性是诊断非酒精性脂肪性肝病的首要条件，而目前肝活检仍被认为是诊断肝脂肪变性的“金标准”。然而，肝活检存在一些限制，穿刺组织仅占肝脏体积的约1/5万，且存在一定的局限性，如创伤、采样失败、样本量不足导致的取样错误、样本处置错误以及读片者的主观差异等。因此，迫切需要寻求易操作且经过验证的非侵入性检查方法。肝纤维化被证实是非酒精性脂肪性肝病患者死亡的独立预测因子，因此准确进行纤维化分期和早期诊断显得尤为关键。

非酒精性脂肪性肝病的广泛流行表明对这一肝脏疾病的认知和管理需不断深入。在这背后，肥胖和代谢综合征等生活方式和代谢异常因素的不断增加对非酒精性脂肪性肝病的流行发展起到了积极作用。尽管肝活检作为“金标准”存在一些局限性，但它仍然在非酒精性脂肪性肝病的确诊中发挥着重要作用。然而，为了更广泛地进行筛查，研究人员努力寻找易操作、无创伤且准确的替代方法。这也将使得更多的患者能够及早接受干预和治疗，从而有效地降低非酒精性脂肪性肝病引发的严重后果。

非酒精性脂肪性肝病的研究和诊疗手段的不断进步将为改善公众健康提供更有力的支持。在这个背景下，对于非酒精性脂肪性肝病的更名和重新定义体现了医学界对该病理过程的深刻认识，这也有望推动更加全面、精准的治疗策略的制定。

二、对“非酒精性”的理解

非酒精性脂肪性肝病的临床诊断是一项排他性的过程，需要排除饮酒和其他引起肝脂肪变性或脂肪性肝炎的病因。首先，了解患者是否有过度饮酒史，其中男性的饮酒标准为每天小于30g乙醇，女性为小于20g乙醇。其次，需排除已知导致脂肪肝的慢性肝病，如病毒性肝炎、肝豆状核变性、血色素沉着症、自身免疫性肝炎等。再次，要排除所有导致肝脂肪变性的继发原因，包括药物因素（包括他莫昔芬、胺碘酮、糖皮质激素、合成雌激素、甲氨蝶呤、抗病毒药物等）、代谢或遗传因素、营养因素（营养不良、吸收不良、全胃肠外营养、快速减重、空肠回肠旁路术后等）及其他特殊情况（如小肠憩室、石化产品暴露、有机溶剂暴露等）。

“非酒精性”一词的实质在于非酒精性脂肪性肝病与代谢综合症和胰岛素抵抗密切相关。因此，具有一种或多种代谢综合症的个体，如腹围增加、2型糖尿病、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和高血压，都应警惕患有非酒精性脂肪性肝病，但需要排除由PAPLA3基因突变引起的非酒精性脂肪性肝病。

在2020年，Eslam等提出了对脂肪肝的全新定义，将非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）重新命名为代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）。这一命名强调了肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病和全身炎症在脂肪肝的发生和发展中的重要作用。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）的诊断前提是肝脂肪变性，但非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断需要排除酒精性和其他肝脏疾病，而代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）是一种相对积极的诊断，基于超重/肥胖或存在2型糖尿病，或存在两种及以上代谢风险因素。这一重新定义突显了代谢功能障碍在该疾病中的关键性贡献，超越了过去对酒精滥用的过度强调。

三、非酒精性脂肪性肝病更名的争议

在20世纪80年代之前，肥胖和2型糖尿病患者相对较少，但有一部分患者在肝活检中出现类似于酒精性肝炎的病理变化，而临床上却难以用已知的肝损害因素解释。为解决这一问题，1980年和1986年，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其疾病谱的扩展引入了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这一术语。作为一种持续近40年的排他性诊断术语，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的局限性变得越来越明显，其命名未明确展示代谢功能障碍与脂肪性肝病的因果关系，严重影响了对脂肪性肝病的筛查、诊断、评估以及有效干预和慢性病管理。

在2020年，全球31位非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）专家组成NAFLD更名小组，通过多轮电子邮件和德尔菲调查达成一致，一致同意对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）进行更名，并提倡采用积极的诊断标准。67％的专家建议将非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎分别更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）和代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。近几年的大量临床研究表明，MAFLD的工作定义比NAFLD更能准确预测肝脏和心血管疾病的不良结局，同时显示出治疗肥胖、2型糖尿病和代谢综合症的药物在MAFLD患者治疗中的日益重要的作用和地位。

截至2023年6月24日，美国肝病学会（AASLD）与欧洲肝病学会联合发布了“脂肪性肝病新命名的多学会的德尔菲共识”。新的共识同样提出了积极的诊断标准，更强调了代谢性心血管危险因素在脂肪性肝病中的作用。该共识建议将NAFLD更名为MAFLD，并正式承认非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的重要性，建议将其更名为代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。此外，将过量饮酒和代谢性心血管危险因素同时存在的脂肪性肝病定义为代谢相关的酒精性肝病(Met-ALD)，并认为不能满足MAFLD标准的NAFLD更名为隐源性脂肪性肝病。

这一新的共识反映了对NAFLD名称的争议的积极回应，突出了更加全面的理解和管理脂肪性肝病的需求，以更好地反映其与代谢功能障碍的紧密联系。新术语的采用预示着在未来对脂肪性肝病的研究和治疗中可能会有更加精准和有效的方法。

作者：上海市静安区中心医院感染科 姚玉荣