晋江创新构建网格化“家签”服务体系，让基层百姓在家门口有“医”靠→

辖区常驻人口5万余人，家庭医生签约人数24000多人，签约率46.2%；累计上下转诊服务700多次；长期取药高血压2607人、糖尿病879人。

这是短短半年多时间，泉州晋江西园街道社区卫生服务中心围绕全生命周期健康管理，开展家庭医生签约服务所取得的成效。

从守护一个人到守护一家人

是什么原因

让越来越多晋江西园居民

选择家签服务

留在基层看病?

日前

福建卫生报记者

走访晋江一探究竟

双向转诊助力

七旬阿婆家签捡回一条命

2023年4月的一天，家住泉州晋江西园街道年近七旬的何阿婆，在早晨起床后，突然感觉天旋地转，紧接着她开始呕吐，甚至没有力气站起身来……

面对这一紧急情况，在家人的陪同下，何阿婆于当天上午8时15分，急诊于西园街道社区卫生服务中心。

接诊的梁鸿田医生（家庭医生签约队队长）紧急给予其测量血压，显示为170/100mmHg，当即考虑为脑血管意外。

得知何阿婆既往有高血压、糖尿病、冠心病病史，考虑患者存在脑血管意外的可能，系较为严重的脑部急症，梁鸿田建议立即将患者送往医共体总院晋江市中医院进行进一步诊治。

很快，在与家属简单沟通后，梁鸿田通过晋江市智慧平台转诊系统，将其个人信息转至晋江市中医院；并通过西园、紫帽家签工作微信联络群，与总院的相关工作人员取得联系，将这名急诊患者的初诊信息、转诊路程时间等信息简单说明，协助总院工作人员提前做好准备，顺利将患者转至晋江市中医院急诊就诊。

而另一边的总院负责人员

在接到信息后

随即为何阿婆开辟绿色通道

医生及护士在医院提前等待并做好准备，患者一到医院马上先就诊，并在进一步完善进行CT等辅助检查后收住入院，不仅减少了患者的就诊等待时间，也使得患者的病情得到了及时的控制。

“感激！感谢！”何阿婆的孙子赖某激动地对梁鸿田说，“这是我们到大医院享受到的最快捷就医体验，而且可以预约到大主任、大专家！村里很多老百姓不懂得怎么预约怎么就诊，现在找家庭医生就可以一站式解决了！”

▲上级医院专家下沉到卫生服务中心坐诊

家庭医生签约

从守护一个人到守护一家人

何阿婆的案例只是西园街道开展家庭医生签约服务的一个缩影。在晋江西园街道社区卫生服务中心工作人员吴小云（家庭医生签约队队长）的手机微信里，有个“社区健康管理群”。

“什么是家签？家签后我能享受到什么待遇？”

“特殊病种医保要怎么办理？”

“糖尿病高血压人群日常饮食要注意什么？”

每天回答群里300多个家签人员的问题成了她工作的一部分。

▲吴小云入户开展家签

吴小云介绍，家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，尤其是全科医生，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的服务。

“简单地说，我们就是基层居民健康的守门人。”她说。

今年50多岁、家住西园街道霞浯社区的刘女士，五六年前在福州的医院检查时，被确诊乳腺癌，前两年，出现骨转移。一直以来，刘女士都要到福州开药，长期奔波，且无法报销。

前不久，参与家庭医生签约后，刘女士得 知西园街道社区卫生服务中心开设了肿瘤日间照料门诊，不仅可以直接在当地拿药，且享受的报销比例更高。

“原先每个月药费要1000多元，这边买只要200多元，实在太方便了。”

40多岁的陈先生是一名尘肺患者，由于职业病限定，无法办理特殊病种。今年6月4日出政策后，吴小云迅速联系陈先生，确定可以办理，原先一个月要2000多元的药费，现在只要300元。

“我们全家就赖上她啦，我们只认她。”陈先生的妻子说，眼下家里老人量血压、测血糖，孩子感冒发烧，他们都会第一时间联系吴小云。

除了开设肿瘤日间照料门诊、免费办理特殊病种服务，通过家签手段，工作人员还可帮群众预约晋江市医院、晋江市中医院的所有检查、病床、医生，还能享受长期处方服务。

此外，老年人体检、幼儿体检异常的群众，工作人员也会提醒他们来复查，然后对症进行治疗。

据统计，从2023年4月份至今，西园街道社区卫生服务中心累计参与家签人数达到24000多人，签约率达46.2%。

双向转诊方面，村级转到中心327人次，中心转到市级医院398人次，新办理“两病”特殊病种382人次，辖区内到中心长期取药的高血压2607人、糖尿病879人。

创建网格服务

村干部成了医生的“代言人”

家庭医生签约服务是建立健全分级诊疗体系，有效为群众提供全方位全周期健康服务的基础。

然而，由于家庭医生签约服务在群众中认知度不够、工作人员短缺、签约工作繁琐、缺乏考评机制及激励机制等原因，不少地区签约难、家签工作迟迟推进缓慢。

2023年4月，晋江市卫健局和泉州市医疗保障局晋江分局发布关于进一步加强家庭医生签约服务工作的通知，围绕重点人群，构建“1+1+1”服务团队（1名医生、1名护士或公卫管理人员或行政后勤人员和1名村医），实行网格服务，要求各基层医疗卫生单位与镇村网格办主动对接，通过摸排核实，动态掌握各网格内重点人群数量和基本情况，开展签约履约服务。

▲走村入户开展家签

很快，西园街道社区卫生服务中心根据辖区人口分布情况，组建11个服务团队，主动融入村（社区）二、三级网格工作群，通过微信群传播健康知识、发布医讯，及时回应签约对象和网格居民的健康或就医咨询，帮助推荐医生和协助转诊等服务。

“有当地村干部带着上门签约，老百姓对我们更加认可了。” 吴小云回忆，早期开展家签，由于对当地环境和村民不熟悉，经常吃闭门羹。

眼下，村里的网格员和村干部成了医生的代言人，由他们出面，群众态度发生很大的转变，愿意配合签约。

值得一提的是，当地还 依托基本公共卫生服务项目质控平台，开展家庭医生签约团队工作信息化考核，加大家庭医生签约服务质量考核和监督力度。

同时，当地强 化激励机制，通过兑现服务经费、资金奖励、评优推荐优先等举措，有效提高工作人员积极性，进一步促进家庭医生签约服务落地。

下一步，该中心将继续围绕家庭医生签约服 务，开设一体化服务站，宣传引导群众主动签约。

眼下， 晋江西园街道社区卫生服务中心新院也在如火如荼建设当中，建成后，将力争在五年内打造成一所医养结合的社区医院，为辖区百姓健康保驾护航。

（张鸿鹏 李芳娜）

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编辑：林淑婷、江紫燕（实习）

审核：黄美辉、陈静