脓胸竟是咳嗽引起，这究竟是为何？

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小小咳嗽，也需提防

撰文：熊猫

脓胸是指由于致病菌侵入胸膜腔内，导致其发生化脓性感染，并产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内。那什么原因能引起脓胸？脓胸该如何治疗？今天我们就通过一普通上呼吸道感染咳嗽引发的脓胸病例，共同来学习。

反复咳嗽竟出现脓胸

患者，男，44岁，因反复咳嗽2周，伴发热和右前胸痛1周入院。

现病史：2周前，患者因上呼吸道感染而出现持续咳嗽并伴有哮喘发作。1周前，患者咳嗽后突然出现右前胸痛并发热，右肺吸气时疼痛剧烈，无法深呼吸，曾当地医院就诊，考虑诊断：肋骨骨折并伴有血胸和肺炎，并口服/克拉维酸2天抗感染治疗，病情未见明显好转，感右胸疼痛和呼吸急促加剧，为求进一步诊治遂就诊于急诊入院治疗。

既往史：既往支气管哮喘病史，接触性皮炎病史，每月接受肌内注射10年余；饮酒吸烟史20余年，每日喝1瓶啤酒，半包烟/天。无外伤史。

体格检查：T：37.5°C，BP：131/95mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，SpO2：98%。右前胸第七肋骨处压痛，可见摩擦音，听诊呼吸音未见明显异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数10.18×109/L，血红蛋白137g/L，血小板计数，211×109/L；

生化指标：血清肌酐0.96mg/dL，乳酸脱氢酶227U/L，总蛋白6.5g/dL，3.2mg/dL；

血糖197mg/dL；

炎性指标：C反应蛋白17.83mg/dL。

胸部X光检查显示胸腔积液增多（图1） 。

胸部CT显示右侧第七肋骨骨折，伴有实变和胸腔积液（图2）。

胸腔穿刺液生化：总蛋白5.8g/dL，138mg/dL，乳酸脱氢酶779U/L。胸腔积液革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌。胸腔积液培养结果显示对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。两组血培养均为阴性。

图1 （A）钝性右肋膈角，第七肋骨骨折 （B）入院后12小时 （C）入院后2天

图2 （A）第2天观察到右第七肋骨骨折 （B）右下肺实变和胸腔积液

肋骨骨折相关脓胸，

该患者如何治疗

根据患者体格检查及辅助检查，患者被诊断为咳嗽引起的肋骨骨折相关的脓胸。

入院后开始使用/舒巴坦和万古霉素进行经验性治疗，获得抗生素敏感性测试结果后改用头孢唑林抗感染。针对胸腔积液入院时插入右侧胸腔引流管，1小时内引流胸腔积液520mL，引流后症状逐渐好转。

入院3天后，呼吸改善，无发热现象，并拔除胸腔引流管。

经过13天的静脉抗菌治疗后，病情明显缓解，遂出院并改用口服抗生素，继续门诊治疗，疗程为8周。

出院两个月后复查胸部CT显示胸腔积液明显好转，6个月随访时未见复发。肋骨骨折经过保守治疗，后随访CT显示已发生骨融合。骨密度测量显示骨质减少：腰椎T得分为-1.6，全髋关节T得分为-2.0。

病例小结

据我们所知，这是首例由咳嗽导致肋骨骨折感染MSSA引发脓胸的病例。

引起脓胸的病因

脓胸是由于致病菌侵入胸膜腔内，导致其发生化脓性感染所引起的疾病。脓胸多为肺内感染的并发症，少数可继发因邻近器官感染。胸部创伤、手术、败血症及脓毒血症也可引起该病。

一般脓胸由创伤引起

创伤后脓胸此前曾被报道为继发于胸部创伤的一种并发症，主要发生在穿透性创伤后，也有报道称其与钝性创伤有关。既往研究报道，血胸、长时间置管、≥2根肋骨骨折和挫伤是脓胸的危险因素。

虽然该病例没有发生穿孔性创伤，但推测是患者咳嗽后肋骨骨折，剧烈胸痛导致痰液难以排出，使肺炎发展为脓胸。一般肺炎后脓胸常规治疗疗效欠佳，需进行胸腔引流，该病例中，仅靠最初的药物治疗并不能改善患者的病情，引流管引流后患者病情明显好转。即使患者骨折数量较少，也应考虑为因咳嗽引起的肋骨骨折后出现的肺炎和脓胸并发症。

为什么肋骨骨折会引起脓胸

肋骨骨折被认为是脓胸的危险因素。特别是外伤引起的多发肋骨骨折会加重疼痛和连枷胸综合征从而导致咳嗽痰液难以排出，导致脓胸风险增加。

而咳嗽引起的肋骨骨折是应力性骨折的一种，通常感染后咳嗽、慢性 支气管炎、哮喘发作与咳嗽引起的肋骨骨折有关；由于第5至第10肋骨的外侧剪切力敏感，肋骨骨折更容易发生该部位。

一般来说，咳嗽引起的肋骨骨折好发于骨质减少和骨质疏松症患者，但大约30%咳嗽引起的肋骨骨折患者没有基础疾病或骨质疏松症，这也意味着这种情况可能发生在没有特定危险因素的患者和健康成年人中。

脓胸该怎么防治

脓胸应尽早全身及局部应用足量的抗生素控制感染。体温恢复正常后再持续用药2周以上，以防复发。胸腔引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或行胸腔闭式引流。可用2%或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及，以便使脓液稀薄便于引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。

参考文献

[1]中华医学会，临床诊疗指南胸外科分册.北京：人民出版社，2016:13-16

[2]王辰译.哈里森内科学手册（第18版）.北京：北京大学医学出版社，2016:933

[3]杨涛、曲鹏，内科学（第4版），2020.09

[4]Hayano S, Kashima M. Empyema associated with a cough-induced rib fracture. BMJ Case Rep. 2021 May 25;14(5):e242656. doi:10.1136/bcr-2021-242656. PMID: 34035027; PMCID: PMC8154982.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：砍树

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