肿瘤溶解≠治愈！典型病例与治疗策略，一文读懂肿瘤溶解综合征

*仅供医学专业人士阅读参考

肿瘤溶解需警惕！

撰文丨苏旭晗

肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome, TLS）是一种与抗癌治疗相关的肿瘤急症，表现为大量肿瘤细胞裂解或快速分裂的肿瘤细胞自发性死亡，导致钾、磷和尿酸等细胞内容物被迅速释放到血液中，从而引起电解质紊乱，甚至出现急性肾衰竭、心律失常、心力衰竭、癫痫发作等严重并发症，死亡率约为29%-79%[1]。

什么是肿瘤溶解综合征

TLS是一种肿瘤急症，亟待识别，如果及早治疗，可以预防并发症，从而改善预后。2004年创建的Cairo-Bishop分类系统明确了TLS的实验室标准（治疗开始前3天内或治疗开始后7天内，出现以下代谢指标异常≥2种）和临床标准，被肿瘤学界广泛接受和应用。如表1。

表1

大开眼界，整理实体瘤中的TLS

TLS常见于血液系统恶性肿瘤，由于实体瘤的倍增时间相对较长，生长速度较慢，并且治疗上比血液系统恶性肿瘤需要更长的时间，因此在实体瘤中很少观察到TLS。然而，近年来靶向治疗、免疫治疗、放疗、化疗等治疗手段的进步，不仅增强了抗肿瘤疗效，也增加了对细胞毒性药物敏感的高负荷实体瘤发生TLS的风险[2]。

Alqurashi等人[3]对自发性/抗癌治疗后实体瘤患者发生TLS的124项病例报告进行了系统评价，报告了该类患者的临床表现、治疗方案和临床结局。

• 报告显示，最常发生TLS的肿瘤分别有肝细胞癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌和结肠癌。TLS在24%（n=32）的病例中自发发生，其余76%（n=100）由治疗诱导，而诱发TLS最常见的抗癌治疗分别是化疗（48%，n=64）、靶向治疗（8%，n=11）和放疗（7%，n=9）。

• 最常报告的临床表现是胃肠道、泌尿生殖系统和中枢神经系统症状，分别占33%、33%和26%。报告最多的实验室异常是为高尿酸血症（95%，n=125），其次是肌酐升高（85%，n=112）和高磷血症（83%，n=110）。

通过典型病例认识TLS

▌一例小细胞肺癌的自发性TLS[4]：

抗肿瘤治疗是导致TLS发生的主要因素，也有无任何诱因而发生TLS者，称之为自发性TLS（STLS），在实体瘤中罕见，且死亡率极高。

有病例报告称，一名59岁慢性阻塞性肺疾病的男性患者，因全身乏力、呼吸困难、少尿就阵于急诊科，查血压70/40 mmHg，心率122次/分，体温36.4°C，外周血氧饱和度88%。此外，实验室检查显示：钾 6.0 mmol/dL，磷 5.2 mg/dL，钙 10.2 mg/dL，丙氨酸氨基转移酶672 U/L，乳酸脱氢酶2954 U/L，肌酐2.15 mg/dL，尿酸20 mg/dL。

一周前的胸部CT显示心脏附近有11 cm × 9 cm × 8 cm的实性肿块，周围有肺不张、纵隔淋巴结病和多发性肝转移，并在3天前进行了支气管镜活检。

图1.患者1周前胸部CT的扫描结果

诊断为STLS。入住重症监护室，予静脉补液200 mL/h，胰岛素+钾结合剂降钾，别嘌醇降尿酸，美罗培南2g/d抗感染（不能排除脓毒性休克的可能），联合血液透析治疗。不幸的是，患者于入住重症监护室的第3天去世。

▌一例抗肿瘤治疗诱导的肝细胞癌TLS[5]：

肝细胞癌（HCC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，靶向治疗已成为晚期患者的一种很有前景的治疗选择。仑伐替尼是一种多激酶抑制剂，已被批准用于治疗晚期肝细胞癌。

一名48岁的HCC男性（BCLC III 期，LR-TIV）因恶心、呕吐、腹痛、腹胀和尿量减少 1周到急诊科就诊。患者既往酗酒史20年，肝硬化病史4年，丙型肝炎病毒感染史数年，1年前接受抗病毒治疗并获得持续病毒学应答（SVR）。

患者于7天前被确诊为HCC后开始以8 mg/d的剂量口服仑伐替尼（体重58公斤）。体格检查见患者面色苍白、黄疸和足部水肿，伴有肝肿大（肝跨度-18 cm），腹部检查时移动性浊音（+）。生命体征均在正常范围内。

为排除自发性细菌性腹膜炎并发HCC的可能，行诊断性腹腔穿刺术。而腹水分析结果与自发性细菌性腹膜炎不符（白细胞总数-200/mL，中性粒细胞占20%，血清腹水白蛋白梯度-2.0，腹水蛋白2.1g/dL）。

进一步检查结果显示，该患者属于急性肾损伤II期（ICA-AKI标准）。考虑为肝肾综合征，予静脉补液、纠正电解质紊乱，静点特利加压素+白蛋白。但患者病情继续恶化，出现手部搐搦、不安和出汗，心电图提示QT间期延长，T波升高，心肌酶和超声心动图均在正常范围内。肾脏指标也出现恶化，检验结果提示低钙血症，伴有高钾血症和高磷血症。

由于潜在的急性肾损伤可能，无法进行三期腹部CT。多普勒超声检查排除了静脉血栓形成或扩展的证据。血糖水平正常和血气分析正常可排除糖尿病酮症酸中毒。根据病史和对急性病毒性肝炎和其他感染的进一步检查，排除了慢加急性肝衰竭的可能性。

结合检验结果，根据Cairo-Bishop的标准（开始口服仑伐替尼7天内，尿酸≥476 μmol/L、钾≥6.0 mmol/L，磷≥1.45 mmol/L），患者被诊断为TLS。随后停用仑伐替尼，予静脉补液、非布司他降尿酸和其他支持措施，最终患者好转出院。出院后接受姑息性治疗。遗憾的是，患者于7个月后死亡。

总结经验，归纳诊治策略

初始患者治疗应包括详细的病史采集和体格检查，注意任何疑似潜在癌症诊断的症状（如果就诊时未知），包括体重减轻、发热、瘀伤、出血或淋巴结肿大。基本检查应包括基本生化、钙、磷、尿酸、乳酸、尿液分析和心电图。如果发现实验室TLS，应咨询肿瘤学和肾病学专家，以协助处理。

表2 TLS可能的临床表现

对于临床TLS风险不可忽略的患者，应密切监测其尿量和出入量，并考虑安排与患者主诉症状相关的其他诊断性检查。高危患者还应接受重症监护，持续心脏监测，并在治疗开始后每4-6小时测量一次电解质、肌酐和尿酸。中等风险人群应每8至12小时接受一次实验室监测，低风险人群应每天接受实验室监测。

TLS的详细管理建议如下表3[6-7]：

表3

注意：

• 拉布立酶可在数小时内降低血清尿酸水平，通常耐受性良好。然而，它禁用于 G6PD缺乏症（蚕豆病）患者以及孕妇、哺乳期妇女。

  
  

• 此外，以前建议碱化尿液以促进尿酸排泄。现在不再推荐使用，因为没有研究显示其益处，并且碱化可能会增加肾脏中磷酸钙晶体的沉淀。如果碱化尿液，当发生高磷血症时应停药。

参考资料：

[1]Klemencic,Sarah,and Jack Perkins.“Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies.”The western journal of emergency medicine vol.20,2(2019):316-322.

[2]Papapanou,Michail et al.“Spontaneous tumor lysis syndrome in patients with solid tumors:a scoping review of the literature.”Medical oncology(Northwood,London,England)vol.40,8 233.11 Jul.2023

[3]Alqurashi,Riyadh M et al.“Tumor Lysis Syndrome in Patients With Solid Tumors:A Systematic Review of Reported Cases.”Cureus vol.14,10 e30652.25 Oct.2022

[4]Alan AM,Alan O.A case of spontaneous tumor lysis syndrome in extensive-stage small-cell lung cancer:A rare oncologic emergency.Turk J Emerg Med.2020 Jul 18;20(3):142-145.

[5]Goyal,Manjeet Kumar et al.“Lenvatinib-Induced Tumor Lysis Syndrome in Advanced Hepatocellular Carcinoma.”ACG case reports journal vol.10,9 e01139.5 Sep.2023

[6]Greguska,Chloe MPAP,PA-C.Managing tumor lysis syndrome.Journal of the American Academy of Physician Assistants 34(1):p 10-13,January 2021.

[7]Howard SC,Jones DP,Pui CH.The tumor lysis syndrome.N Engl J Med.2011 May 12;364(19):1844-54.doi:10.1056/NEJMra0904569.Erratum in:N Engl J Med.2018 Sep 13;379(11):1094.

审核专家：徐蔚然教授

责任编辑：Sheep

*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。