圣乔治诺卡菌肺部感染一例

作者 | 张新丽，梁冰，赵亮

单位 | 周口市中心医院

前 言

诺卡菌在自然界分布广泛，多为腐生寄生菌，是一种机会致病菌，可通过皮肤和呼吸道侵入人体，引起急性或慢性化脓性或肉芽肿性疾病，如肺炎、皮下脓肿、脑脓肿、腹膜炎、菌血症等，其中以肺部感染多见[1]。

案例经过

01

患者基本情况

患者，女，74岁，因“发热2月，再发10天”入院。2月前因发热、咳痰伴胸闷就诊于省级医院，查肺功能：重度阻塞性为主的混合型通气功能障碍，支气管舒张实验阳性。诊断类风湿性关节炎、类风湿性血管炎，给予：头孢哌酮-舒巴坦、甲泼尼龙、阿普米司、巴瑞替尼、阿法骨化醇、阿托伐他汀、雷公藤药物治疗，患者体温好转后出院。10天前无明显诱因再次出现发热，最高39℃，伴畏寒、大汗、咳嗽、咳痰，院外治疗无效，遂来我院诊治。

“类风湿性关节炎”10年，规律应用泼尼松、巴瑞替尼、雷公藤、阿法骨化醇等药物。“糖尿病”病史2月，应用门冬胰岛素18u bid，血糖控制不详。

体格检查：T：36.7℃，P：120次/分，R：16次/分，BP：113/64mmHg。双手手背暗紫色皮疹，未凸出表皮，双肘关节伸侧、双手掌、双膝关节伸侧、双足外缘散发皮疹。听诊肺部呼吸音粗，双肺散发干、湿性啰音。

02

辅助检查

实验室检查：入院查WBC 4.11×109/L；NEU% 90.4%↑；HGB 82g/L↓；PCT 27.96ng/mL↑；PRO-BNP 8704pg/mL↑；TNT 0.019ng/mL↑；钾2.1mmol/L↓；氯83mmol/L↓；Glu 23.9mmol/L↑；Alb 23g/L↓；LDH 489U/L↑；FIB 653mg/dl；D-二聚体3.78ug/mL。

影像学检查：彩超示：升主动脉增宽，二、三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，左室舒张功能下降。肺、纵膈CT示双肺多发结节、肿块，感染性病变？主动脉、冠状动脉多处钙化；纵膈多发增大淋巴结。

初步诊断：发热查因：感染性发热？类风湿性关节炎；COPD；2型糖尿病

03

诊疗经过

11月1日 9:13入院，给予测外周指脉氧示：45%，胸闷、气喘明显，给予抗感染、控制血糖、雾化平喘等对症治疗，症状缓解不明显，转入ICU。给予气管插管有创呼吸机辅助呼吸，同时给予“抗凝、美罗培南抗感染、营养心肌、改善循环、抑酸护胃、维持电解质平衡”等对症治疗。

19:40心电监护示心率进行性下降，血压、血氧饱和度测不出，患者意识丧失，遂进行抢救，抢救45分钟后患者瞳孔放大，心音、呼吸音未闻及，大动脉搏动未触及，家属放弃抢救，患者死亡。

04

微生物学检查

患者入院后送痰培养，标本涂片革兰染色可见大量革兰阳性长丝状菌丝，有分枝，部分呈90°角（见图1-3）。怀疑诺卡菌，重新涂一张片子进行弱抗酸染色，该细菌为阳性（见图4-6）。

该细菌生长缓慢，48h后菌落逐渐增大，血平板上为白色、干燥、表面有褶皱的菌落（见图7），巧克力平板（添加万古霉素）上菌落较小，为白色、凸起的干燥菌落（见图8）。麦康凯平板上不生长。质谱鉴定为圣乔治诺卡菌。

案例分析

该患者入院时存在明显的感染症状，发热、咳嗽、呼吸困难，肺部有结节，血常规中性细细胞百分比明显增高，PCT增高，电解质紊乱，并且病情进展迅速，说明机体内存在炎性风暴。临床症状以呼吸系统的症状为主，所以首要是抗感染和寻找病原菌。痰培养结果发出已经是第3天了，虽然病原菌明确，但却没起到什么作用。即使当时知道病原菌，恐怕也难以挽回患者的生命，没有及时就诊使患者错失了最佳抗感染的时机。

我们在患者的痰涂片中发现了大量的诺卡菌，纯度高且无其他杂菌，平板上长出的菌落形态也较为典型，可以确定诺卡菌是肺部感染的病原菌。诺卡菌感染主要见于免疫力低下的人群，易感因素有免疫抑制药物或糖皮质激素使用史、慢性肺部疾病、自身免疫性疾病、心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病等[2]。

该患者有长达10年的类风湿性关节炎病史，规律使用糖皮质激素药物，并且患有2型糖尿病，再加上年龄较大，肺功能较差，所以易感染诺卡菌。诺卡菌感染并不可怕，但由于患者基础病多、免疫力差，院外使用的抗感染药物对诺卡菌无效，导致病情拖延，引起全身炎症反应综合征，从而丢了性命。

诺卡菌肺炎的临床表现、影像学并无特异性，虽然多种药物对治疗该病具有一定疗效，但治疗周期较长。首选药物为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）+亚胺培南，其他药物有利奈唑胺、阿米卡星、妥布霉素、米诺环素、头孢曲松等。

总 结

诺卡菌生长速度较慢，培养过程中易被痰标本中的其他细菌覆盖，从而导致漏检率较高。标本涂片革兰染色对于诊断诺卡菌十分重要，在镜检时发现疑似诺卡菌时，进行弱抗酸染色，并适当延长培养时间，可大幅度提升检出率。然而，即使这样，痰培养依然检出率低，所以必须重视原始涂片的镜检，在培养效果不好的情况下，用涂片镜检报告给予临床提示，根据病情调整药物。

参考文献

[1]武文明,崔巧珍,时东彦,张燕军,王春雨.39株诺卡菌的临床疾病特点及药敏结果分析[J].中国抗生素杂志,2022,47(12):1326-1330.

[2]李晓冉,吕晓菊.中国西南地区诺卡菌感染患者的临床特征分析[J].中国感染与化疗杂志,2023,23(1):1-7.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼