高钙、低磷伴甲功异常，2次检查结果截然不同，看华西专家如何揭开谜团

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专家分析诊疗思路，快来学习

整理：MSHK

在探“泌”前行——2023内分泌年度盘点大会上，四川大学华西医院张雨薇教授分享了一个甲状腺毒症伴高钙血症的诊疗案例，一起来看看吧。

病例速递：高钙、低磷血症3月，原因为何？

一名55岁的女性患者因为“食欲下降、消瘦6月，心悸、多汗10天，加重3天”入院。

入院6月前：无诱因出现食欲下降，伴消瘦，于当地医院口服中药治疗后无明显缓解。

入院3月前：

上述症状逐渐加重，出现厌食、恶心、呕吐、乏力，消瘦明显，近3月体重下降约5kg，至当地医院查甲状腺功能：

TSH＜0.001mIU/L，FT3：14.08pmol，FT4：6.4pmol/L，TPOAb＞1000IU/mL，TRAb＞40IU/L。血钙2.81mmol/L↑，血磷0.3mmol/L↓，血钾为4.2mmol/L。PTH：371.7Pg/mL。

腹部CT：1、胆囊结石；2、左侧肾上腺增粗，增生？3、右肾点状小结石或钙化灶。双侧尺桡骨DR：双侧尺桡骨及颅骨骨膜下皮质吸收，骨皮质变薄。

至华西医院行SPECT甲状腺融合显像：1、甲状腺右叶下份后方较远处（食管右后壁旁）结节未摄取MIBI，倾向淋巴结，其他？建议3个月复查对比。2、甲状腺双叶体积增大伴代谢增高，符合甲亢代谢表现。甲状腺彩超未提示甲状旁腺增大。

入院前1月：门诊予以口服片20mg qd治疗。

入院前10天：患者无诱因开始出现阵发性心悸、多汗、烦躁，未予重视。

入院前3天：上述症状加重，为进一步诊治至我华西医院急诊就诊。

查血钠136.8mmol/L、血钙2.85mmol/L↑、血磷0.84mmol/L↓。PTH：54.30pmol/L，25-羟基：36.7nmol/L。

甲状腺功能：TSH：0.025mU/L、T3：2.37nmol/L、FT3：6. 63pmol/L、T4：83.90nmol/L、FT4：16.10pmol/L。

甲状腺彩超：甲状腺不均匀长大，血供丰富。双侧甲状腺上动脉流速增快。

给予补液、利尿等治疗，2天后复查血钙2.48mmol/L、血磷0.69mmol/L。以“高钙血症原因待查”收入院。

入院了解病史发现患者血压升高4年，最高血压达160/90mmHg，口服片5mg qd，血压控制可。血糖升高4年，口服二甲双胍片（具体剂量不详）降糖治疗，自诉血糖控制平稳。余无特殊病史，预防接种史不详。

入院查体：生命体征平稳，BP：141/82mmHg、BMI：16.53kg/m2。体型消瘦，营养不良，毛发稀疏，轻度突眼，双侧眼睑肥厚，眼球活动未见异常，甲状腺可扪及Ⅱ度肿大，表面光滑，质韧，无压痛，无震颤、未闻及血管杂音。心率98次/分，节律齐，未闻及杂音。余未见明显异常。

实验室检查：

血钙：2.85mmol/L，血磷：0.75mmol/L，血钾、血镁正常。肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原3.20ng/ml，余未见异常。

甲状腺功能：较之前有好转，TSH：0.025mU/L，T3：2.37nmol/L，FT3 ：6.63pmol/L，T4：83.90nmol/L，FT4：16.10pmol/L，TgAb：590. 00μg/L，TPOAb：124.00IU/ml，TRAb>40.00IU/ml。

生长激素、样生长因子1、催乳素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺激素及其代谢产物、肾素、醛固酮、降钙素和胃泌素水平无明显异常。

甲状腺吸碘率明显增高，符合甲亢表现。SPECT全身骨显像结果显示全身骨骼代谢弥漫性增高，符合代谢性骨病征象。双侧尺桡骨DR提示骨皮质变薄，不均匀吸收，符合甲旁亢骨代谢的表现。

甲状腺99mTc-MIBI闪烁显像未发现明显异常。SPECT甲状旁腺融合显像：1.甲状腺右叶下份后方较远处（食管右后壁旁）结节未摄取MIBI（与入院前3月结果一致），扫及范围内未见确切异位甲状旁腺功能亢进灶。2.甲状腺双叶体积增大伴代谢增高。

MRI颈部软组织：1.甲状腺肿大。2.颈部淋巴结肿大。肾上腺MRI提示：左侧肾上腺增粗，多系增生。胸部CT、心脏彩超和腹部彩超未见明显异常。

初步诊断：

1、高钙、低磷血症原因待查：原发性甲状旁腺功能亢进症？2、甲状腺功能亢进症：Graves病；3、左侧肾上腺增生；4、双肺结节性质：炎性灶？5.高血压3级很高危；6、维生素D缺乏。

治疗方案：

经核医学科会诊后建议先治疗甲亢，待甲亢控制后再行甲状旁腺检查。

出院后1月在华西医院核医学科行碘131治疗，经治疗后上述症状逐渐好转，体重回升。

出院后4月患者复查甲功提示甲减，开始口服片100μg qd替代治疗，目前用量75μg qd。

血钙持续升高，5个月后2次入院

患者出院后5月，血钙持续升高，最高血钙3.3mmol/L，伴乏力、恶心、口干，为进一步明确高钙血症原因入院。

入院查体：生命体征较平稳，BP：137/84mmHg，BMI：20.57kg/m2。重度脱发，轻度突眼，双侧眼睑肥厚，眼球活动个方向未见异常，甲状腺未及肿大，无压痛；心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。

复查血钙2.65-2.73mmol/L，血磷0.37-0.55mmol/L，血钾、血镁正常。血尿轻链定量、免疫固定电泳+免疫球蛋白轻链定量均正常。血尿去肾上腺素+肾上腺素+多巴胺，未见异常升高。皮质醇节律存在，数值在正常范围。RAAS在正常范围。

对比患者的甲状腺功能和PTH水平发现，经过上次治疗后，患者的甲状腺功能有明显改善（表1），但PTH一直高于正常水平（图1），这是什么原因呢？

表1 患者甲功变化

图1 PTH趋势图

为进一步明确诊断，再次进行了SPECT甲状旁腺融合显像：甲状腺峡部下方约1cm处结节摄取MIBI局限性增高灶（大小约16x9x16mm），多系甲状旁腺功能亢进灶，腺瘤可能性大（图2）。甲状腺99mTc-MIBI闪烁显像发现甲状旁腺显像呈阳性（图3）。

图2

图3

随后，行右下甲状旁腺腺瘤切除术，甲状腺右下叶外发现一个大小20mm×15mm×12mm的实性结节，病理报告证实为甲状旁腺腺瘤。

术后患者恢复良好，PTH降至5.68pmol/L，术后第二天血钙为2.27mmol/L，术后第三天降至2.18mmol/L。

至此，诊断已明确：

1、甲状旁腺腺瘤切除术后；2、甲状腺功能减退症（Graves病碘131治疗后）3、骨质疏松症。

出院随访：

B-ALP：29.95μg/L，骨钙素36.1ng/ml，继续口服左甲状腺素钠片、骨化三醇、钙片。

术后6月门诊随访，患者无不适，甲状腺功能、PTH、血钙水平正常。

为什么前后两次显像结果不一致？

患者第一次为何没有发现甲状旁腺腺瘤呢？解决这个问题之前，我们先来学习一些相关知识。

原发性甲状旁腺功能亢进症与甲状腺疾病：

原发性甲状旁腺功能亢进症与甲状腺疾病的关系目前已得到公认，甲状腺疾病患者中原发性甲状旁腺功能亢进症的发生率明显增高，原发性甲状旁腺功能亢进症患者同时伴甲状腺功能异常的发生率为16.6%-84.3%。

原发性甲状旁腺功能亢进症与甲亢：

一项回顾性研究发现，甲亢伴原发性甲状旁腺功能亢进症的患病率约为13.5%。此外，一项队列研究报道21例有甲亢病史的患者发展为甲状旁腺腺瘤，其中11例患者既往接受碘131治疗，推测甲状旁腺腺瘤的风险增加可能与甲亢患者的碘131治疗有关。

甲亢与原发性甲状旁腺功能亢进症并存的机制尚不清楚。一些研究者认为这种关联的发生只是一种巧合，也有研究者认为血清钙水平、生长因子和遗传因素可能参与其中。这两种疾病之间的机制以及它们之间的联系还需要进一步探讨。

原发性甲状旁腺功能亢进症与多发性内分泌腺瘤病：

多发性内分泌腺瘤病1型和多发性内分泌腺瘤病2A型均可由甲状腺和甲状旁腺的瘤变、增生或功能亢进组成。

甲状旁腺癌筛查：

颈部超声预测甲状旁腺腺瘤的阳性敏感率高达83.5%；99mTc-MIBI闪烁显像的阳性敏感率为85%。欧洲核医学会发布的最新实践指南建议将99mTc-MIBI核素显像与颈部超声检查相结合作为甲状旁腺显像的一线策略。18F标记的胆碱类似物PET/CT或四维CT对甲状旁腺腺瘤的定位诊断效能均优于常规99mTc-MIBI显像和颈部超声。

回到本病例，该患者首次入院时，99mTc-MIBI扫描未明确发现甲状旁腺腺瘤，这可能与功能亢进的甲状腺对99mTc的过度吸收，覆盖甲状旁腺有关。甲亢缓解后，99mTc-MIBI显像明确了甲状旁腺腺瘤的最终诊断。这也提示临床医生选择正确的方法和时间来识别甲状旁腺腺瘤非常重要。

小结

●甲亢和原发性甲状旁腺功能亢进症的共存可能比迄今所观察到的更为普遍，未来需要进一步研究来阐明两种疾病之间的联系。

●临床医生应该意识到，对于合并甲亢和原发性甲状旁腺功能亢进症的患者，建议其进行多发性内分泌腺瘤病筛查。

●该病例提示临床医生应该选择正确的方法和时间来识别甲状旁腺腺瘤。

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责任编辑｜冯梓莹

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